CÁC BỆNH DỊCH THỜI TRUNG CỔ

Nhiều bệnh tật được mô tả trong các tài liệu thời Trung cổ ngày nay vẫn còn tồn tại, nhưng trong sự tưởng tượng của người thường, những bệnh đáng sợ nhất trong mọi bệnh dịch, bệnh phong và bệnh dịch hạch, vẫn gây ám ảnh cho chúng ta nhất về thời kỳ này. Các sử gia có thể lập luận rằng không nên xếp dịch hạch và bệnh phong vào những “bệnh thời Trung cổ”. Các trận dịch hạch vẫn còn tiếp tục đến thế kỷ 19 và cả dịch hạch lẫn bệnh phong vẫn là những đe dọa về y tế công cộng quan trọng tại một số vùng trên thế giới vào cuối thế kỷ 20. Mặt khác, cũng có thể cho rằng hai trong số những trận đại dịch mà thế giới từng trải qua - trận dịch hạch Justinian và Cái Chết Đen - dường như là cái sườn phù hợp để viết nên lịch sử y học thời Trung cổ.

Khi thử tìm hiểu tác động của dịch AIDS, một căn bệnh xuất hiện vào những năm 1980 rồi trở thành một trận đại dịch hiện nay, các sử gia và thầy thuốc lắm khi coi dịch hạch và bệnh phong như là những mô hình lịch sử mang nhiều ý nghĩa nhất trong những bệnh dịch gây đầy tai hại. Thật vậy, nếu ta có thể nhìn về thời Trung cổ như là một “tấm gương xa xăm”, chúng ta có thể nhận thức rõ ràng hơn về tác động của những căn bệnh đầy tai họa đối với xã hội và tinh thần con người. Dịch hạch và bệnh phong vượt xa vô số những tai họa và tai ương khác của thời Trung cổ, không kém chút nào so với bệnh AIDS xuất hiện như là một bệnh dịch bí hiểm trong những thập kỷ cuối cùng của thế kỷ 20. Nhiều khía cạnh về nguồn gốc, tác động, và mối đe dọa trong hiện tại cũng như tương lai của bệnh AIDS vẫn còn chưa rõ, cũng giống như nhiều điều mơ hồ về ý nghĩa lịch sử của bệnh phong và dịch hạch. Tuy nhiên, cũng không phải là không có lý khi hy vọng rằng kiến thức khoa học liên quan đến bệnh học và dịch tễ học, cũng như sự nghiên cứu lịch sử sẽ soi sáng được cái nội dung xã hội trong đó cái bóng của những căn bệnh nào đó hiện ra quá lớn, dần dà sẽ cho phép chúng ta đặt ra những câu hỏi mang nhiều ý nghĩa hơn về các phương cách mà người ta đã tiếp cận và ứng phó với sự đe dọa của một chứng bệnh mang nhiều tai họa.

BỆNH DỊCH HẠCH

Các nhà chiêm tinh đổ lỗi Cái Chết Đen là do sự liên kết xấu xa giữa sao Thổ, sao Mộc và sao Hỏa. Các nhà dịch tễ học đã truy tìm nguyên nhân của dịch hạch là do sự liên kết đầy tai họa của vi khuẩn Yersenia pestis, bọ chét và chuột. Một cái nhìn ngắn gọn về mối liên hệ sinh thái phức tạp giữa vi khuẩn, bọ chét, loài gặm nhấm và con người sẽ giúp cho ta hiểu được các đại dịch thời Trung cổ, các đợt bùng lên của bệnh dịch hạch vẫn còn kéo dài đến tận thế kỷ 17, và tình trạng của bệnh dịch hạch ngày nay. Nghiên cứu các thành phần của mớ bòng bong các mối liên hệ này sẽ gạt bỏ đi ý kiến cho rằng phát hiện “nguyên nhân” của một bệnh dịch chỉ là một vấn đề nhỏ nhằm tìm ra một tác nhân vi sinh vật nào đó. Ngay cả khi một tác nhân gây bệnh có thể gắn cho một bệnh dịch, vi sinh vật đó chỉ là một mắt xích trong chuỗi liên kết của sự sống, cùng với bọ chét, muỗi, chấy rận, mò mạt, động vật hoang dã, gia súc và con người. Hơn thế nữa, mối liên hệ giữa con người và bệnh dịch còn phải chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố: sinh học, thời tiết, xã hội, văn hóa, chính trị, kinh tế và vân vân. Tầm vóc của các trận đại dịch dịch hạch cho ta thấy rõ ảnh hưởng to lớn mà một bệnh dịch gây ra như thế nào trong lịch sử. Những nhắc nhở này hiện nay rất cần thiết là các nhà nghiên cứu sinh học phân tử có thể phát hiện, phân lập, và điều khiển các yếu tố di truyền giữ vai trò tạo nên độc tính đáng sợ của các vi sinh vật từ đó gây nên bệnh dịch hạch và những bệnh dịch khác.

Các nhà vi khuẩn học và dịch tễ học đã xem xét các tài liệu lịch sử về dịch hạch và các nghiên cứu trong phòng xét nghiệm những vụ dịch gần đây nhằm vẽ lại lịch sử tự nhiên của bệnh dịch hạch và hình thái lâm sàng bao gồm các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh này. Các cố gắng để so sánh các mô tả lâm sàng và xét nghiệm của bệnh dịch hạch cùng với các bằng chứng thấy được về các trận dịch thời cổ đại và Trung cổ đã làm lộ ra những khó khăn khi gắn các chẩn đoán hiện tại cho những bệnh vào thời cổ đại. Các tài liệu lịch sử về những trận dịch khốc liệt thường là mơ hồ, lộn xộn, và mang tính ước lệ cao khi đề cập đến các dấu hiệu và triệu chứng mà các thầy thuốc và người thường cho là quan trọng. Các tài liệu vào thế kỷ 14 về Cái Chết Đen đã mô tả các triệu chứng hãi hùng như các hạch bạch huyết sưng to gây đau nhiều, các cơ quan bị hoại tử, mũi chảy máu, khạc ra máu, các mạch máu vỡ ra, làm cho da có chỗ bị tím bầm, có chỗ trắng bệch. Mù mờ hơn nữa, bệnh dịch hạch cũng là một ví dụ đáng chú ý cho thấy cái cách mà một con vi khuẩn nào đó có thể gây nên nhiều bệnh cảnh lâm sàng khác nhau. Trong trường hợp này những dạng lâm sàng chính của bệnh là dịch hạch thể hạch và dịch hạch thể phổi; một dạng hiếm gặp là dạng nhiễm trùng huyết. Nếu không có kháng sinh phù hợp, tỷ lệ tử vong thể hạch có thể trên 50%; dịch hạch thể phổi và thể nhiễm trùng huyết hầu như lúc nào cũng gây tử vong. Thậm chí ngày nay khi đã có streptomycin, tetracycline, và chloramphenicol, nhiều bệnh nhân dịch hạch vẫn quỵ ngã trước bệnh này.

Nếu vi khuẩn gây dịch hạch Y. pestis, đi vào cơ thể qua vết cắn của bọ chét, thì bệnh cảnh xảy ra là thể hạch. Sau thời gian ủ bệnh từ 2 đến 6 ngày để vi khuẩn sinh sôi trong các hạch bạch huyết, người bệnh đột nhiên bị sốt, nhức đầu, đau ngực, ho, khó thở, ói ra máu và trên da xuất hiện những mảng tím bầm. Dấu hiệu đặc trưng nhất của dịch hạch thể hạch là những hạch ở vùng bẹn, nách và cổ sưng to đau nhiều.

Các triệu chứng khác gồm có bứt rứt, lo âu, lú lẫn, ảo giác và hôn mê. Một số protein của vi khuẩn sẽ ức chế các đáp ứng miễn dịch vốn đóng vai trò ngăn chặn sự tăng sinh và phát tán của vi khuẩn. Vi khuẩn dịch hạch tiết ra một độc tố gây nên choáng, suy tuần hoàn, suy đa phủ tạng, và cuối cùng, tử vong. Trong dịch hạch thể nhiễm trùng huyết, vi khuẩn xâm nhập nhanh theo dòng máu, gây tổn thương cho các nội tạng và mạch máu, dẫn tới hoại thư, chảy máu bên trong, chảy máu tai, mũi, cuồng sản và hôn mê. Tử vong từ một đến ba ngày, nhưng không có sưng hạch.

Lây lan trực tiếp từ người sang người qua các hạt nhỏ nước bọt, dịch hạch thể phổi có tính lây nhiễm cao và đặc biệt dễ chết người. Không rõ là tình huống nào khiến cho có sự chuyển đổi từ thể hạch sang thể phổi. Khi một số lượng lớn vi khuẩn trong thể hạch xâm nhập vào phổi tạo nên các ổ áp-xe trong phổi, mỗi khi bệnh nhân lên cơn ho hoặc hắt hơi sẽ tống ra các hạt nhỏ chứa nhiều vi khuẩn. Khi được hít vào bên trong đường hô hấp các ký chủ mới, vi khuẩn dịch hạch sẽ tăng sinh nhanh chóng, thời kỳ ủ bệnh trong dịch hạch thể phổi thường chỉ mất từ một đến ba ngày và các triệu chứng khởi phát rất đột ngột. Các triệu chứng thần kinh tiến triển nhanh và hạ gục nạn nhân. Xuất huyết dưới da tạo nên những mảng bầm tím đen. Ho nhiều đến mức nghẹt thở khiến bệnh nhân bị ngạt và chết. Những bệnh nhân bị thể nặng thường sốt cao, rét run và viêm phổi rất nặng.

Năm 2001, các nhà nghiên cứu thành công trong việc giải trình tự bộ gene và plasmid của một chủng Y. pestis phân lập từ một bác sĩ thú y tại Colorado bị chết vì dịch hạch thể phổi năm 1992 (Ông này mắc bệnh là do hít phải dịch hắt hơi của một con mèo). Dựa trên cơ sở các nghiên cứu trình tự DNA, các nhà vi khuẩn học cho biết là Y. pestis có lẽ đã tiến hóa 20.000 năm trước từ Yersinia pseudotuberculosis, vốn là một tác nhân gây bệnh nhẹ ở ruột con người. Các nhà sinh vật học phân tử tin rằng Y. pestis trở thành một tác nhân gây bệnh độc hại khi có được những gene mới, và bỏ đi hoặc bất hoạt một số gene của Yersinia pseudotuberculosis, và có những khả năng đáng kinh ngạc trong tái cấu trúc nhiễm sắc thể, làm cho bộ gene trở nên rất năng động. Khi thu nhận được các gene mới từ những vi khuẩn khác, Y. pestis có khả năng cư trú trong các môi trường mới. Một trong những gene này rõ ràng là để mã hóa một enzyme cho phép vi khuẩn sống được trong đường ruột của bọ chét, từ đó để biến bọ chét thành một vectơ lan truyền bệnh dịch hạch.

Một số nhà khoa học cảnh báo rằng dữ kiện trình tự bộ gene có thể được sử dụng để tạo ra những dạng tác nhân gây bệnh độc hại hơn nữa để dùng trong chiến tranh sinh học, có lẽ còn nhanh hơn việc sử dụng các

Tranh tôn giáo mô tả những cách ứng phó phù hợp với dịch hạch.

thông tin di truyền để bào chế ra các vaccine phòng bệnh. Mặc dù chủng Y. pestis được giải trình từ bộ gene có đủ khả năng để gây tử vong trong vòng 48 giờ, các chuyên gia chiến tranh sinh học cho biết rằng ta có thể bổ sung thêm các gene để tạo thành những biến chủng kháng lại các loại kháng sinh và bất cứ các loại vaccine nào sẽ được bào chế.

Nhiều khía cạnh về lịch sử tự nhiên của đại dịch dịch hạch cuối cùng đã được làm rõ trong thập niên 1890 khi nhiều vụ dịch kế tiếp nhau tấn công Quảng Đông, Hongkong, Bombay, Java, Nhật Bản, vùng Tiểu Á, Bắc và Nam Mỹ, Bồ Đào Nha, Áo và nhiều nơi tại Nga. Một số nhà dịch tễ học về mặt lịch sử ước tính các đại dịch dịch hạch trong thập niên 1890 đã giết đi trên 12 triệu người, nhưng những người khác tin rằng chỉ riêng tại Ấn Độ đã có trên 10 triệu người chết vì dịch hạch trong những năm cuối thế kỷ 19 và đầu thế kỷ 20. Năm 1894, Alexandre Yersin (1863-1943) đã phân lập vi khuẩn dịch hạch từ hạch của các xác chết trong một vụ dịch tại Hongkong. Sử dụng mẫu nghiệm mà Yersin gởi cho Viện Pasteur tại Paris, Émil Roux (1853-1933) chế ra huyết thanh kháng dịch hạch đầu tiên. Yersin đặt tên vi khuẩn gây bệnh là Pasteurella pestis, để làm vinh danh thầy dạy mình là Louis Pasteur. Shibasaburo Kitasato (1852-1931), được biết nhiều qua các nghiên cứu về bệnh uốn ván và bạch hầu, đã độc lập phát hiện ra vi khuẩn dịch hạch khi nghiên cứu vụ dịch dịch hạch tại Hongkong cho chính phủ Nhật Bản.

Năm 1971, vi khuẩn dịch hạch được đặt lại tên là Y. pestis, để ghi công Alexandre Yersin. Đến nay, có ba chủng Y. pestis trong tự nhiên được biết đến. Cả ba chủng này gây ra các nhiễm trùng với các mức độ độc hại khác nhau cho người và hầu hết các loài có vú. Vi khuẩn có thể sống được nhiều tháng với vi khí hậu phù hợp trong hang ổ của loài gặm nhấm. Vi khuẩn có thể sống trong các xác chết thối rữa vài ngày, nhưng lại có thể tồn tại nhiều năm trong các xác chết đông lạnh. Vì thế, các vụ dịch địa phương dài hay ngắn là tùy thuộc vào hiện trạng của các loài gặm nhấm và các phương tiện xử lý thi thể những người chết vì dịch hạch. Trong các thập niên 1980 và 1990, tổ chức Y tế thế giới đã ghi nhận trên 18.000 ca dịch hạch tại 24 quốc gia; hơn một nữa số này là châu Phi. Tại Mỹ, dịch hạch đã được báo cáo tại 13 bang. Vào cuối thập niên 1990, các nhà dịch tễ học cảnh báo rằng số ca dịch hạch thực sự đang tăng trên thế giới và bệnh này nên được xếp vào nhóm bệnh mới xuất hiện trở lại (re-emergeing disease). Cho tới cuối thập niên 1990, vi khuẩn dịch hạch nói chung còn đáp ứng với kháng sinh. Được điều trị với kháng sinh, tỷ lệ tử vong bệnh dịch hạch khoảng 15%, so với không điều trị thì con số này ước tính từ 50 đến 90%. Tệ hơn nữa, một chủng vi khuẩn dịch hạch mới phát hiện gần đây do viện Pasteur tại Madagascar lại kháng với streptomycin, chloramphenicol, tetracycline, và sulfonamides. Nếu những gene gây kháng kháng sinh được phân bố rộng rãi trong những chủng khác của vi khuẩn này, thì dịch hạch thể hạch có thể xuất hiện trở lại như một mối đe dọa cực kỳ nghiêm trọng.

Mặc dù Y. pestis có thể xâm nhập dễ dàng niêm mạc, nhưng lại không thể xâm nhập qua da khỏe mạnh, không bị tổn thương. Vì thế, vi khuẩn thường cần phải nhờ đến bọ chét để qua ký chủ mới. Trong thập niên 1890, các nhà khoa học báo cáo đã tìm thấy vi khuẩn dịch hạch trong dạ dày của bọ chét bắt được trên chuột bị nhiễm, nhưng “học thuyết bọ chét” bị nhiều người nghi ngờ đến nỗi Ủy ban Dịch hạch của Anh tại Bombay tiến hành một số thí nghiệm để chứng minh rằng bọ chét không truyền dịch hạch. Họ “chứng minh” rằng giả thuyết này bởi vì họ giả định rằng “một con bọ chét chỉ là một con bọ chét”. Những tiến bộ trong ngành “bọ chét học” phát hiện rằng “không phải con bọ chét nào sinh ra đều bình đẳng”.

Trong số 2.000 loài bọ chét khác nhau, bọ chét Xenophylla cheopsis của loài chuột đen xứng đáng đứng đầu danh sách là vectơ lây truyền bệnh dịch hạch hiệu quả nhất, nhưng ít nhất cũng có 8 loài bọ chét có thể lây truyền vi khuẩn sang người. Tùy theo loài ký chủ, nhiệt độ, ẩm độ, bọ chét có thể sống từ vài ngày đến một năm. Thực ra thì con bọ chét bị nhiễm vi khuẩn lại trở thành nạn nhân khi vi khuẩn dịch hạch sinh sôi nảy nở nhanh đến mức dạ dày của nó bị đám vi khuẩn làm tắc nghẽn. Khi con bọ chét bị đói khát này đốt một nạn nhân mới, thì máu của nạn nhân bị hút vào sẽ tiếp xúc với cục tắc nghẽn và hòa tan vi khuẩn. Một phần của lượng máu hút vào có chứa hàng ngàn con vi khuẩn sẽ được ói và chui vào vết đốt, cuối cùng dẫn tới sự tăng sinh của vi khuẩn dịch hạch trong các hạch bạch huyết gần kề chỗ bị đốt. Bọ chét thường tương đối trung thành với loài ký chủ ban đầu. Rủi thay, X. cheopsis lại tìm thấy người là sinh vật thế thân thích hợp cho con chuột. Pulex irritans, bọ chét ở người, không sánh được với bọ chét chuột về khả năng gây nhiễm, nhưng với các tình huống thích hợp thì số lượng có thể chuyển thành chất lượng. Mặc dù bọ chét luôn gây phiền toái cho người cũng như mang mầm bệnh, nhưng Thomas Moffet (1553-1604), tác giả của bài hát ru Cô bé Moffet, lại cho rằng dù có nhiều chấy rận là bẩn thỉu, nhưng chẳng có gì xấu hổ khi trên người có bọ chét cả.

Một khi làm sáng tỏ được mối liên hệ giữa chuột và dịch hạch, nhiều người có thẩm quyền tin rằng chuột đen, Rattus rattus, là nguồn duy nhất gây ra các trận dịch hạch. Tuy nhiên, hầu như cả 200 loài gặm nhấm đều được coi là ổ chứa dịch hạch. Quan niệm “dịch hạch hoang dã” (sylvatic plague) thừa nhận ý nghĩa sinh thái của Y. pestis trong số nhiều loài động vật hoang dã.

Có một vài tranh cãi về vai trò của chuột đen tại châu Âu trong giai đoạn đều của thời kỳ Trung cổ. Càng tù mù thêm là các nhà biên niên sử thời cổ không phân biệt được giữa chuột nhà (rat) và chuột nhắt (mice) khi họ đề cập đến vật hại (vermin) và các hành vi kỳ dị được coi là điềm báo trước tai họa. Các thầy thuốc và thường dân thời Trung cổ có lý mà sợ hãi khi lũ chuột nhà, chuột nhắt, chuột chũi và những con vật khác bình thường vẫn sống dưới đất lại chui lên, cử động như thể bị say rượu, và rồi chết hàng loạt, và sau đó xuất hiện dịch bệnh. Tuy nhiên, những điềm lạ này rất giống với ý tưởng là các thứ hơi độc từ trong lòng đất xông ra ngoài không khí để tạo nên những thứ chướng khí.

Có thời điểm trong thời Trung cổ, lũ chuột nhà lên đường vào châu Âu, tìm thấy các điều kiện ăn ở tuyệt vời trong các thành phố và làng mạc, và chọn làm chỗ cư trú vĩnh viễn. Đô thị thời Trung cổ qua khung cảnh mờ ảo của mối hoài niệm thì quả là hữu tình, nhưng thực ra đó là nơi bẩn thỉu, không tốt cho sức khỏe, đầy rẫy những ngõ hẻm nhỏ hẹp, ngoằn ngoèo, không khác gì ổ của loài gặm nhấm, bao quanh đó là những mảnh vườn, chuồng lợn, cửa hàng, nhà ở và những lán trại cho súc vật và con người. Có lẽ không phải chỉ là sự trùng hợp đánh dấu sự sụt giảm số ca mắc dịch hạch tại châu Âu xảy ra cùng một lúc khi chuột đen bị một lũ chuột nâu, Rattus norvegicus, từ nơi khác đến giành chỗ.

Mặc dù dịch hạch thể hạch có thể đã xảy ra từ thời rất xa xưa, nhưng những mô tả đầu tiên về “dịch hạch và các bệnh dịch” rất mơ hồ để có thể đưa ra những chẩn đoán chuyên biệt. Vì thế, trận dịch hạch Justinian năm 540 thường được coi như là trận dịch hạch đầu tiên tại châu Âu. Những đợt bùng lên sau này có thể theo dõi trong nhiều thế kỷ kế tiếp. Cuối cùng, bệnh dịch hạch dường như tàn dần ở châu Âu, nhưng sau đó cứ theo từng thời kỳ có những đợt mới xâm nhập từ các cảng vùng Địa Trung Hải.

Theo sử gia Procopius (khoảng 500-562), thì dịch hạch bắt đầu tại Ai Cập vào năm 540, và chẳng bao lâu sau đó đã lan ra khắp nơi, gây chết cho đàn ông, đàn bà và con nít xứ nào cũng có. Trong khi bệnh dường như từ các vùng ven biển tràn vào đất liền, bất cứ nơi cư trú nào của con người đều có khả năng bị ảnh hưởng, dù xa biển bao nhiêu. Nhiều người trông thấy ma quỷ trước khi bị bệnh tấn công, có người xỉu ngay ngoài đường như thể bị sét đánh; người khác thì chui vào bên trong nhà khóa cửa lại để tìm sự an toàn, nhưng ma quỷ vẫn cứ hiện ra trong giấc mơ và chính họ cũng bị bệnh quật ngã. Hoảng loạn và kinh hoàng tăng lên khi số người chết tăng, cuộc sống hầu như ngừng lại; chỉ có những người nhặt xác chết len lỏi tìm lối đi trên các đường phố chất đầy các xác thối rữa. Khi con số người chết hàng ngày lên đến số ngàn, thì số lượng thợ đào huyệt và số huyệt cũng trở nên hiếm hoi thành ra người ta chất đầy xác chết lên thuyền rồi kéo ra bỏ ngoài biển. Những người còn sống sót thì không bị bệnh tấn công trở lại, nhưng sự sa đọa và phóng túng dường như làm héo mòn những ai đã từng chứng kiến và sống sót qua được những nỗi kinh hoàng của trận dịch hạch.

Người bệnh là đối tượng gây sự sợ hãi, nhưng Procopius ghi nhận rằng bệnh này không hẳn là lây, bởi vì các điều dưỡng, người đào huyệt và thậm chí các thầy thuốc thăm khám thi thể người chết và mổ rạch hạch của các thi thể lại không mắc bệnh. Thầy thuốc không thể đoán trước ca nào sẽ là nhẹ, ca nào sẽ trở nặng, nhưng họ tin rằng những ca sống sót khi hạch sưng to, và mưng mủ. Thánh Gregory vùng Tours (538594), là một giám mục có uy tín và là sử gia có ghi nhận là đối với bệnh dịch hạch, chi tiết về y học thì mù mờ, nhưng để lại một dấu ấn rất sâu sắc của một nỗi tuyệt vọng nói chung. Hoảng sợ và hoảng loạn, người ta không biết cách đối phó nào khác hơn là cầu nguyện và chạy trốn. Theo Gregory, một số lớn người gieo mình xuống ghềnh đá để “chẳng thà chết ngay còn hơn bị tra tấn dày vò”.

Chúng ta hiểu không đầy đủ về những đợt dịch đầu tiên, nhưng lại đầy rẫy các suy đoán. Một số người cho rằng sự chết chóc và hỗn loạn do dịch hạch gây ra đã dẫn tới sự suy tàn của đế quốc Byzantium. Sự chuyển dịch quyền lực tại châu Âu từ nam sang bắc, từ vùng Địa Trung Hải đến Bắc Hải, có thể là hậu quả khi dịch hạch không xâm nhập được vào nước Anh, vùng bắc xứ Gaul, và Germania. Không thể đưa ra con số người chết là bao nhiêu. Suy sụp vì kinh hoàng và hoảng sợ, các nhân chứng nhờ đến những hình tượng tượng trưng hoặc phóng đại khi nói đến tầm vóc quá lớn của tai họa này. Nhiều tài liệu nói về dịch bệnh thời Trung cổ cho rằng số tử vong quá cao đến nỗi không còn đủ người sống để chôn người chết.

Các tài liệu còn lưu giữ nói chung đều không nói gì về tình hình bệnh dịch hạch giữa thế kỷ thứ 9 và sự quay trở lại đầy tai ương vào thế kỷ thứ 14. Dĩ nhiên, không có ghi chú gì về bệnh dịch thể hạch cũng không chứng minh được là bệnh này đã không xuất hiện vào giai đoạn trên. Đối với các nhà chép biên niên sử thời Trung cổ, nguyên nhân của mọi “tai ương và nghịch cảnh” lớn là động đất, lũ lụt, đói kém, và các dịch bệnh đều nằm ngoài sự hiểu biết hoặc tầm tay của con người, cho nên bình thường chỉ có những việc gì trầm trọng nhất mới đáng ghi chép lại mà thôi.

Trong suốt thế kỷ 12 và 13, châu Âu đã đạt được mức độ thịnh vượng chưa hề có được kể từ khi La Mã sụp đổ. Tăng trưởng dân số bắt đầu tăng mạnh vào thế kỷ 11 và đến thế kỷ 14 thì đạt đến mức cao nhất. Châu Âu chủ yếu vẫn còn là xã hội nông nghiệp, nhưng sự phát triển các đô thị đã phản ánh sự trỗi dậy về kinh tế và nhân khẩu. Tuy nhiên, ngay cả trước khi dịch hạch bùng nổ, thì các điều kiện cũng đã quá tồi tệ. Các đợt đói kém xảy ra sau những vụ mùa thất bát vào các năm 1257 và 1258. Đến khoảng năm 1300, châu Âu không còn đất để canh tác hoặc nâng cao đáng kể sản lượng của đất đang canh tác. Thời tiết giá rét và ẩm ướt đã gây thiệt hại nặng nề cho các vụ mùa từ năm 1315 đến 1317. Giá cả thực phẩm tăng vọt và thiếu ăn tràn lan.

Các trận đói kém, cùng với bệnh tật ở người và súc vật, đã xảy ra nhiều lần trong thời gian từ 1315 đến 1322. Các nhà quan sát hiện nay nói rằng giới tăng lữ và quý tộc nhịn ăn và cầu nguyện cho dịch bệnh làm giảm bớt dân số thuộc tầng lớp thấp để cho người khác có thể sống thoải mái hơn. Nếu điều này là đúng, thì trận đại dịch là một bằng chứng đáng sợ về sức mạnh của cầu nguyện. Trận đại dịch được gọi là Cái Chết Đen, hoặc Đại dịch bệnh đã qua mặt tất cả các dịch bệnh trước đó với tính cách là một phương cách giải quyết nạn nhân mãn, đã mang lại nhiều tàn phá, lầm than và sợ hãi hơn bất cứ nhân vật chính nào trên sân khấu lịch sử trước thế kỷ 20.

Chính xác ra chưa rõ thì trận dịch Cái Chết Đen đã bắt đầu ở đâu và khi nào, nhưng nhiều đợt bộc phát dịch hạch rõ ràng là đã phát xuất từ các trung tâm đô thị ở vùng Trung Cận Đông. Từ các ổ bệnh này, dịch hạch lan truyền qua tàu bè và những thương lộ lữ hành. Có quá nhiều điều không chắc chắn là dịch hạch đã chọn con đường lan truyền nào và mức độ nhanh chóng khi lây lan; tuy nhiên, người ta cũng đã vẽ sơ được hải trình của các tàu bè đi đến những cảng lớn vùng Địa Trung Hải và dọc theo các thương lộ trên đất liền. Các con tàu của những thành bang thuộc Ý có lẽ đã mang bệnh dịch hạch tới Tây Âu vào năm 1347 thông qua các cảng ở vùng Crimea trên Hắc Hải. Trong vòng hai năm, Đại Dịch đã lan tràn khắp châu Âu, thậm chí còn đến cả Greenland. Một số học giả còn lý luận rằng tốc độ lây lan của Cái Chết Đen cho thấy trận đại dịch không phải là dịch hạch thể hạch vốn thường lây lan chậm, nhưng lại là một dạng của bệnh than, bệnh sốt chấy rận, lao hoặc sốt xuất huyết do virus. Những người khác không đưa ra được tác nhân gây chính trận dịch này, nhưng khăng khăng rằng trận đại dịch không phải do Y. pestis gây ra.

Những người sống sót qua những năm dịch hạch tiên đoán rằng những ai chưa trải qua trận dịch lớn sẽ chẳng bao giờ có thể hiểu được tầm vóc của tai họa. Thật vậy, những tài liệu phân tích vô tư của các sử gia thử thừa nhận hay bác bỏ một số giả thuyết về các mối liên hệ nhân quả giữa dịch hạch và các biến cố xảy ra sau đó đã cho thấy có sự tương phản cực kỳ đối với các bằng chứng tai nghe mắt thấy về trận đại dịch. Một số sử gia xem Cái Chết Đen như là một biến cố chấm hết thời Trung cổ và tiêu hủy các cấu trúc chính trị, kinh tế và xã hội của thời kỳ này. Những sử gia khác cảnh báo về những mối liên hệ dây chuyền đầy rối rắm giữa nguyên nhân và hậu quả. Ngay cả tình hình tử vong do dịch hạch gây ra vẫn là một vấn đề tranh cãi. Tại một số khu vực, tỷ lệ tử vong xấp xỉ 12%, còn những nơi khác có thể vượt quá 50%. Các ước tính số người chết riêng tại châu Âu xê dịch từ 20 đến 25 triệu; trên toàn thế giới có khoảng trên 42 triệu người chết vì dịch hạch. Sau Cái Chết Đen, dân số phục hồi lại khá nhanh, nhưng các trận dịch hạch lại tiếp tục xảy ra, cùng với các tai họa khác, đã giữ không cho dân số toàn bộ không tăng đáng kể mãi cho đến thế kỷ 18.

Những năm có dịch hạch đã đóng vai trò một bước ngoặt có ý nghĩa đối với ngành y và giới tăng lữ. Nhiều tài liệu đương thời có nói đến việc thiếu thầy thuốc, nhưng điều này cũng không rõ là có phải do tỷ lệ tử vong cao trong giới thầy thuốc hoặc do họ tự giấu mình vì sợ lây phải bệnh. Ảnh hưởng của dịch hạch đối với Giáo hội hiển nhiên là sâu đậm, nhưng cũng không kém mơ hồ. Tỷ lệ tử vong trong giới tu sĩ lên đến 50% trong khoảng thời gian 1348-1349. Tỷ lệ tử vong tại cung điện của Giáo hoàng ở Avignon khoảng 25%. Tại một số nơi, tu viện, nhà thờ và cả làng đều bị bỏ hoang. Nhiều tác giả than vãn rằng do nhiều tu sĩ chết cho nên phải phong chức cho những người có phẩm chất kém làm cho tinh thần của giới tu sĩ bị băng hoại từ bên trong. Mặt khác, tâm lý sợ chết trong quần chúng đã làm tăng mức độ đóng góp cho Giáo hội.

Khi nhiều thầy thuốc thế kỷ 14 thuyết phục rằng một chứng bệnh mới đầy tai họa đã xuất hiện, đã xuất hiện hàng trăm các bài viết nhằm giải thích về bệnh dịch hạch và đề ra cách điều trị và dự phòng. Có lẽ, tài liệu hùng hồn nhất viết về sự tàn phá của dịch hạch nằm trong phần giới thiệu của Giovanni Boccaccio (1313-1375) trong bộ Decameron, gồm những câu chuyện do 10 thanh niên nam nữ rời Florence tìm đường tránh bệnh dịch hạch. Theo Boccaccio, người sống sót sau trận dịch, thì Florence trở thành một thành phố chứa đầy xác chết khi một nửa nước Ý bị dịch hạch tấn công. Có rất ít người mắc bệnh rồi hồi phục, dù có được chữa trị hay không, và phần lớn đều chết trong vòng vài ngày.

Nhiều người chết không phải vì do bệnh nặng mà do không được chăm sóc và nuôi dưỡng. Người nghèo đáng thương nhất. Do không có phương tiện thoát ra khỏi thành phố, nên hàng ngàn hàng vạn người chết đến mức mùi thối rữa của xác chết bao trùm khắp thành phố. Mỗi buổi sáng, đường phố đầy các xác chết đến nỗi không đếm được. Các nghi thức tang lễ thông thường đều bị bỏ qua; người ta quăng các xác chết xuống hào và sau đó phủ bằng một lớp đất bụi mỏng. Sau dịch hạch là đói kém, vì nông dân không còn lòng dạ nào để chăm sóc mùa màng hoặc súc vật. Boccaccio than vãn, chính hành vi man rợ được buông thả mới còn tệ hại hơn chính bệnh dịch. Người khỏe mạnh từ chối giúp đỡ bạn bè, họ hàng, hoặc thậm chí chính con cái của họ. Một số ít người tin rằng sự khổ hạnh sẽ giúp tránh được dịch hạch, nhưng những người khác lại lấy cái chết gần kề làm cái cớ để thỏa mãn các ham muốn thấp hèn.

Người ta không ngần ngại thực hiện các hành động tội phạm và vô đạo đức bởi vì chẳng có ai để mà thực thi pháp luật của người hoặc của Chúa. Một quan điểm phấn khởi và lạc quan đáng kinh ngạc về trận dịch lớn được một tu sĩ và giáo sư thần học người Pháp là Jean de Venette ghi lại. Theo de Venette, trong suốt vụ dịch, dù con người bị mắc bệnh dịch hạch bất thần như thế nào đi nữa, thì Chúa đều thấy cho nên họ sẽ chết “một cách vui vẻ” sau khi xưng tội. Hơn thế nữa, những kẻ sống sót lại vội vã lấy vợ lấy chồng và thường thì phụ nữ sinh đôi sinh ba. Giáo hoàng Clement VI đã hào phóng ban phép xá tội cho những nạn nhân bệnh dịch hạch nào để lại các tài sản trần thế cho Giáo hội. Giáo hoàng tìm cách xin Chúa thương xót mà kết thúc trận dịch bằng một chuyến hành hương trong dịp lễ Phục sinh về thành Rome vào năm 1348. Sức mạnh của đức tin không làm giảm được sức tàn phá của vụ dịch. Những lời cầu nguyện, các đám rước lễ, và lời khẩn cầu gởi đến các vị thánh bổn mạng đều tỏ ra vô hiệu cũng giống như tác dụng của mọi thứ thuốc của các bác sĩ và lang băm.

Guy de Chauliac là thầy thuốc của Giáo hoàng Clement VI thú nhận rằng các bác sĩ cảm thấy bất lực và xấu hổ bởi vì bệnh dịch hạch không hề đáp ứng với điều trị. Ông này ghi nhận rằng bệnh xuất hiện dưới hai thể, một thể gây ra hạch và thể kia tấn công vào phổi. Biết rằng mọi can thiệp y học đều vô ích cho nên các thầy thuốc đều sợ phải thăm bệnh vì sợ rằng chính họ cũng bị lây bệnh. Tệ hơn nữa là nếu họ chăm sóc cho nạn nhân, họ chẳng trông mong gì thu được tiền khám bởi lẽ hầu như bệnh nhân nào cũng chết nên không trả nợ. Guy không nằm trong nhóm thầy thuốc bỏ chạy khỏi Avignon vì mắc phải bệnh nhưng lại hồi phục được. Giáo hoàng Clement VI còn may mắn hơn thầy thuốc của mình. Ngài chui vào những căn phòng ở sâu nhất đóng cửa lại, đốt chung quanh hai đống lửa lớn và không cho ai đến gặp.

Thầy thuốc không thể chữa được dịch hạch nhưng họ có thể đưa ra lời khuyên, phần lớn là mâu thuẫn, hoặc cách để tránh không mắc phải bệnh. Thường thì khuyên nên bỏ chạy khỏi vùng có bệnh, nhưng các ý kiến còn tùy theo mức độ an toàn của những nơi có thể chọn làm chỗ ẩn náu. Nếu việc bỏ chạy không thể thực hiện được, thì một phương cách khác lại chuyển đổi ngôi nhà đang ở thành một kiểu hầm tránh phóng xạ kiểu thời Trung cổ. Để giảm bớt sự tiếp xúc với không khí nhiễm bệnh, các bác sĩ đề xuất cách vừa đi chậm vừa hít những miếng gạc có tẩm chất thơm hoặc những “quả táo tẩm mùi” có chứa những thành phần kỳ cục và đắt tiền chẳng hạn như hổ phách và trầm, những thứ cỏ có mùi hương đậm, hoặc tỏi, là thứ thuốc giải độc truyền thống của người nghèo. Tắm được coi là nguy hiểm bởi vì khi tắm các lỗ mồ hôi mở ra cho phép khí độc xâm nhập vào hàng rào phòng vệ bên ngoài. Các thầy thuốc về sau đã đưa ra những kiểu y phục phòng vệ rất cầu kỳ, gồm có áo khoác dài, găng tay, ủng, khẩu trang “hình mỏ chim” có chứa chất xốp được tẩm những thứ cỏ thơm. Phân tích trận dịch hạch 1348, nhiều thầy thuốc nổi tiếng đã viết nhiều tài liệu gọi là chế độ dịch hạch (plague regi mina) để trình bày các ý kiến về việc duy trì sức khỏe trong những thời buổi nguy hiểm. Những tài liệu như thế giới thiệu cho người đọc hiểu sâu hơn về sức khỏe, bao gồm tầm quan trọng của sức khỏe như là một tài sản công cộng, tầm quan trọng của các chính sách quản lý về tình hình xử lý môi trường của các đô thị, và sự thanh khiết của nước, thực phẩm và không khí.

Những ai may mắn có đủ các điều kiện y tế trước khi bị bệnh thì bồi bổ sức khỏe bằng những thứ thuốc giải độc và chế độ ăn có tác dụng loại bỏ đi các thứ uế tạp và các dịch xấu trong cơ thể. Một khi các triệu chứng của bệnh xuất hiện, các thầy thuốc ra chỉ định trích huyết và xổ và thử làm cho các hạch mau mưng mủ bằng cách rạch trên da, giác và đốt nóng, đắp thuốc, và đắp thuốc cao có chứa mỡ lợn hoặc phân của bồ câu. Lấy ví dụ, các quy định do Hội đồng Y tế thành phố Florence ban hành năm 1630 chỉ đạo các phẫu thuật viên đặt các lọ giác hút vào chỗ hạch sưng đỏ hoặc dùng dao cạo để mở hạch ra, sau đó đắp bằng thuốc giải độc Venice và phủ chung quanh bằng nước cốt trái lựu.

Trong thời gian xảy ra các vụ bộc phát dịch hạch sau này, các nhà chức trách thế tục và nhà thờ tìm cách ngăn chặn không cho tai họa lan rộng bằng các bài cầu nguyện và những quy định kiểm dịch. Vào khoảng thế kỷ thứ 15, Venice, Florence và các thành phố Ý khác đã xây dựng các biện pháp y tế công cộng chi tiết. Các quốc gia kém phát triển hơn tại châu Âu đều sử dụng hệ thống của Ý như là khuôn mẫu để đối phó với bệnh dịch. Rủi thay, các viên chức lắm chữ nghĩa khi soạn ra các quy tắc kiểm dịch lại không hiểu được diễn biến tự nhiên của bệnh dịch hạch. Một số biện pháp, chẳng hạn như việc giết sạch chó mèo, lại không mang lợi ích gì cả. Thời gian kiểm dịch dài - ban đầu là 40 ngày cô lập- đối với những người nghi ngờ mang mầm bệnh đã tạo nên những khó nhọc không cần thiết và đưa đến sự bất tuân mệnh lệnh một cách cố ý. Các nhà cầm quyền hiện nay thường cho rằng thời gian kiểm dịch 7 ngày là đủ để bảo đảm để không gây nhiễm cho người có khả năng nhiễm bệnh.

Cuối cùng, các biện pháp phòng chống dịch hạch bao gồm báo cáo bắt buộc các ca bệnh, cô lập người ốm, đốt bỏ mền chiếu của nạn nhân, đóng cửa trường học và chợ búa khi xảy ra dịch, không cho các thợ đào huyệt ra khỏi nhà khi không làm nhiệm vụ, và luật cấm thầy thuốc không được rời bỏ vùng đang có dịch. Các luật lệ về dịch hạch có nghĩa là phải đóng thuế thêm, phá hủy tài sản, cản trở thương mại, cảnh thiếu thốn, xây bệnh viện chữa bệnh dịch hạch và tình trạng thất nghiệp. Các gia đình nằm trong vùng kiểm dịch đúng ra phải được nhận thực phẩm và thuốc men, nhưng, quỹ cứu trợ người nghèo bao giờ cũng vậy không lúc nào có đủ. Các viên chức y tế công cộng được coi là có quyền tuyệt đối đối với các vấn đề liên quan đến phòng chống dịch hạch, nhưng họ thường bị giới tu sĩ không chấp hành. Trong các vụ dịch, nhà cầm quyền thế tục có thể đóng cửa trường học, không cho tổ chức hội hè, trò chơi, nhảy múa, nhưng nói chung thì họ không thể cấm các đám rước và hội họp của nhà thờ.

Có lẽ, việc kết hợp giữa lòng tin và sự kiểm dịch, cùng với những thay đổi tinh tế trong sinh thái học bệnh dịch hạch, cuối cùng đã làm giảm đi các đợt dịch hạch về sau, ít nhất là tại vùng thôn quê. Trong suốt thế kỷ 15, người giàu có thể hy vọng là tránh thoát được bệnh dịch hạch khi bỏ chạy ra khỏi thành phố. Dần dà, kiểu thức về tử vong chung đã làm cho tầng lớp trên tin rằng bệnh dịch hạch là một bệnh truyền nhiễm của người nghèo. Tuy nhiên, các nghiên cứu lịch sử về tử vong do bệnh dịch hạch lại bị rối rắm do chẩn đoán không rõ giữa bệnh dịch hạch thể hạch thật sự và các bệnh truyền nhiễm khác. Do thiếu các xét nghiệm chẩn đoán chuyên biệt, cho nên nhà chức trách y tế công cộng ưa nghiêng về phía thận trọng và thường nghĩ ngay đến dịch hạch khi có dấu hiệu nào gợi ý dù nhỏ nhất. Phần lớn “những luật pháp về dịch hạch” sau Cái Chết Đen đều thiên về việc bảo vệ sự an toàn cá nhân và tài sản của tầng lớp trên hơn là để phòng chống bệnh dịch hạch. Tuy nhiên, đã hình thành khái niệm là giao quyền cho các nhà chức trách y tế công cộng của bên thế tục. Về cơ bản, dịch hạch dưới hình thức dịch đã biến mất tại mạn tây Địa Trung Hải vào khoảng thế kỷ 18. Dịch hạch vẫn còn là mối đe dọa ở vùng đông Địa Trung Hải mãi cho đến thế kỷ 19, nhưng các vụ dịch sau này không bao giờ đạt đến mức độ tràn lan hoặc độc lực của Cái Chết Đen.

Dịch hạch vẫn là một bệnh của các động vật hoang dã từ đó gây nên các trường hợp bệnh ở người rải rác tại khắp các nơi trên thế giới kể cả nước Nga, vùng Trung Đông, Trung Quốc, vùng Đông Nam Á và Nam Á, châu Phi, bắc và Nam Mỹ. Các ổ chứa động vật tại châu Mỹ bao gồm nhiều loài khác nhau, nhưng nhiều nhất là ở chuột nhắt, chuột nhà, marmot, thỏ, và sóc. Tại các nước Nam Mỹ dọc theo dãy Andes, chuột bạch (guinea pigs) nuôi trong nhà để lấy thịt đã lây bệnh cho người. Các nhà dịch tễ học nghiên cứu về các bệnh mới xuất hiện (emerging) và các bệnh xuất hiện trở lại đã cảnh báo những thay đổi không lường trước được trong môi trường sinh thái của một vùng dịch hạch có thể kích phát các vụ bùng phát cho người và động vật. Lấy ví dụ, sự dịch chuyển do bùng nổ dân số đi vào những vùng trước đây còn hoang dã sẽ làm tăng nguy cơ cho dịch hạch và những bệnh mới xuất hiện do các loài gặm nhấm truyền bệnh sẽ tạo nên những ca bệnh rải rác hoặc thậm chí các trận dịch. Các nhà khoa học thậm chí cũng tính đến khả năng sử dụng dịch hạch như một thứ vũ khí sinh học. Tuy nhiên, họ đều nhất trí rằng chỉ với dạng khí dung dạng dịch hạch thể phổi mới phát huy được tác dụng.

Trong thập niên đầu của thế kỷ 20, trong lúc các chính trị gia và thương gia của California coi tiếng tăm xấu còn nguy hại hơn dịch hạch thể hạch, thì bệnh này đã vuột ra khỏi San Francisco và từ đó đương nhiên trở thành một bệnh của động vật của loài gặm nhấm ở miền tây nước Mỹ. Dịch hạch được báo cáo chính thức đầu tiên tại San Francisco vào năm 1900. Khi trực khuẩn dịch hạch được phân lập trên thi thể của một công nhân người Hoa nằm chết trong một khách sạn phố Tàu, Hội đồng Y tế đã áp đặt lệnh cách ly toàn bộ cho phố Tàu, nhằm giải quyết sự sợ hãi đối với bệnh dịch hạch và sự phân biệt chủng tộc. Mặc dù đã có 22 ca tử vong do dịch hạch được chính thức ghi nhận năm 1900, và những ca bổ sung vào những năm 1904 và 1907, các nhà lãnh đạo ở đây vẫn không công nhận đã có dịch hạch. Nhiều người phê phán rằng thành phố và tiểu bang đã đặt lợi ích kinh doanh lên trên các vấn đề y tế công cộng.

Cuối cùng, sợ rằng thành phố sẽ bị thêm những trận dịch hạch nữa, và tệ hơn, là bị cả nước tẩy chay, cho nên Ủy ban Y tế của các công dân thành phố San Francisco tuyên chiến với chuột. Tiếc rằng, vào thời điểm cuộc chiến này thanh toán được một triệu con chuột của thành phố, thì các loài gặm nhấm ở các vùng phụ cận đã kịp thời trở thành một ổ chứa mới của vi khuẩn dịch hạch rồi.

Các đàn chó đồng cỏ tại Colorado cung cấp một ổ dự trữ cho bệnh dịch hạch, nhưng New Mexico lại là nơi có nhiều ca bệnh ở người nhất. Chưa rõ được mức độ lan truyền bệnh dịch hạch giữa các động vật thôn quê và thành thị, nhưng mức độ nguy hiểm thì không hề nhỏ. Con người đã từng bị lây từ mèo nhà, linh miêu, chồn coyote và thỏ. Do dịch hạch ở người thường ít khi gặp và cũng bất ngờ, cho nên các trường hợp rải rác thường hay bỏ sót không chẩn đoán được. Nếu không điều trị đúng và kịp thời, thì chỉ khi mổ xác mới làm được chẩn đoán đúng. Hầu hết 20% các trường hợp báo cáo tại Mỹ từ 1949 đến 1980 là những ca nặng có thể tử vong. Trong khi chỉ có 5% các trường hợp phát hiện từ 1849 đến 1974 là dịch hạch thể phổi, từ 1975 đến 1980 thể lâm sàng có độc lực mạnh này chiếm 25% các trường hợp dịch hạch tại New Mexico. Tại Mỹ, mỗi năm có chừng 10 đến 40 ca dịch hạch được báo cáo, chủ yếu ở các bang New Mexico, Colorado, Arizona, California, Oregon, và Nevada.

Căn cứ theo tốc độ vận chuyển hiện nay, một người bị mắc dịch hạch thể hạch có khả năng đến những vùng trước đây chưa hề có dịch hạch trước khi kết thúc thời kỳ ủ bệnh từ 2-7 ngày. Một ví dụ về câu cửa miệng trong ngành dịch tễ học rằng chỉ cần một chuyến bay là cư dân của bất cứ thành phố nào cũng có thể tiếp xúc với một chứng bệnh nào đó đã xảy ra tại bất cứ điểm nào trên thế giới. Tình huống này xảy ra vào năm 2002 khi các viên chức y tế thành phố New York báo cáo 2 ca được xác định là dịch hạch thể hạch. Các nạn nhân này rõ ràng là đã mắc bệnh tại New Mexico trước khi họ đi nghỉ tại New York. Họ vào phòng cấp cứu với các triệu chứng giống như cúm, sốt cao, đau đầu, đau nhức các khớp và sưng hạch.

Tổ chức Y tế thế giới báo cáo mỗi năm có từ 1.000-3.000 ca dịch hạch trên toàn cầu. Tại một số vùng, có lẽ do giám sát tốt hoặc thực sự có sự gia tăng số ca bệnh, con số các trường hợp nghi ngờ và xác định tăng lên trong những năm thuộc thập niên 1990. Lấy ví dụ, đảo quốc Madagascar đã báo cáo số ca dịch hạch tăng đáng kể. Dịch hạch thể hạch du nhập vào nước này đầu tiên qua các thuyền bè có xuất xứ từ Ấn Độ trong những năm 1890. Mặc dù bệnh dịch đã được khống chế trong những năm 1950, nhưng Y. pestis vẫn còn phân bố rộng rãi trong quần thể chuột và bọ chét trên đảo này. Các nhà chức trách y tế phát hiện rằng trong những năm 1990 đã xuất hiện nhiều biến chủng Y. pestis mới, trong đó có các chủng kháng đa kháng kháng sinh.

Một số sử gia lý luận rằng trận đại dịch gọi là Cái Chết Đen không thể nào do Y. pestis gây ra được, bởi vì căn bệnh ở thế kỷ 14 đã lan truyền quá nhanh và quá độc địa, và các triệu chứng và dấu hiệu lại không giống với những dấu hiệu của bệnh dịch hạch thể hạch hiện nay. Một số khác lý luận rằng hạch bạch huyết sưng không phải là một dấu hiệu chẩn đoán có ý nghĩa bởi vì dấu hiệu này có thể xảy ra trong bệnh giun chỉ, bệnh hạ cam mềm (lymphogranuloma inguinale), bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng, bệnh sốt hồi quy, sốt rét, thương hàn, sốt chấy rận và những bệnh nhiệt đới khác. Một số sử gia cho rằng các ghi chép hàng năm về dịch hạch không nêu lên những đợt chuột bị chết ồ ạt và châu Âu lại không có các loài gặm nhấm đóng vai trò ổ chứa dịch hạch giữa hai vụ dịch. Tuy nhiên, có những nguồn tài liệu bằng chữ Ả Rập cho biết các động vật nuôi và hoang dã chết trước khi vụ dịch lây sang người. Dù sao các nghiên cứu về chuột và những loại gặm nhấm mang dịch hạch cho thấy loài người sẽ luôn luôn sai khi đánh giá thấp số lượng, tính dai dẳng, mức độ mắn đẻ và tính thích ứng của chúng.

Trường phái “xét lại” dịch hạch cho rằng Cái Chết Đen là do một loại vi khuẩn chưa biết nhưng nay không còn tồn tại, bệnh than, bệnh lao, cúm, một loại filovirus, một loại sốt xuất huyết chưa định danh hoặc sốt Ebola. Một số sử gia có ý kiến rằng tỷ lệ tử vong cao nhưng thường không nhất quán gán cho Cái chết lớn có thể đã liên quan đến tình trạng suy giảm miễn dịch do các độc tố của nấm mốc gây ra. Mycotoxin (độc tố của vi nấm) có thể tác động đến chuột cũng như người, vì có thể gây tử vong cho chuột. Các người cổ súy cho “giả thuyết Ebola” lý luận rằng những dấu hiệu nổi bật nhất của Cái Chết Đen là các đốm đỏ nằm ở ngực hơn là các hạch sưng tấy. Để chứng minh thêm, họ lý luận rằng thời gian kiểm dịch 40 ngày được các cấp thẩm quyền y tế thừa nhận là tương ứng với giai đoạn ủ bệnh và lây bệnh của một virus xuất huyết. Việc bệnh này biến mất tại châu Âu trong “thời kỳ tiểu băng hà” xảy ra vào cuối thế kỷ 17 và đầu thế kỷ 18 được gán cho tình trạng giảm tính lây nhiễm của virus khi gặp lạnh hoặc do sự biến dị của virus. Cộng thêm với những thay đổi giả định xảy ra trên virus gây xuất huyết, họ cho rằng có một sự biến dị di truyền đã làm cho 40 đến 50% dân châu Âu trở nên ít nhạy cảm với virus gây xuất huyết. Mặc dù có nhiều điều chưa rõ về sự phát tán nhanh chóng của trận dịch thời Trung cổ và bản chất của quần thể chuột tại châu Âu, giả thuyết Ebola tự nó không đủ đứng vững vì còn thiếu quá nhiều điều giả định; và quả là khó tin vào một ý kiến là có một chứng bệnh gây chết người của vùng nhiệt đới đã lan rộng trên khắp thế giới trong những năm xảy ra dịch hạch và sau đó còn tồn tại một số ổ chứa chưa phát hiện ra ngay cả tại các nước ở bắc bán cầu trong những năm giữa các vụ dịch.

Đa số các nhà dịch tễ học tin rằng Y. pestis vốn là nguyên nhân của một căn bệnh mà các nhà quan sát thời Trung cổ đặt tên là dịch hạch. Vì lẽ với chỉ với một tác nhân nhưng lại lây truyền theo nhiều cách và có thể gây ra nhiều bệnh cảnh lâm sàng khác nhau ở người, cho nên chứng bệnh do Y. pestis dường như không phù hợp lắm với các ghi chú lịch sử của bệnh dịch hạch. Dĩ nhiên, nhiều yếu tố đã thay đổi kể từ thế kỷ thứ 14, nhưng ngay cả tại các quốc gia giàu có, dịch hạch thể hạch gây tỷ lệ tử vong cao và nạn nhân của thể phổi chết trong vòng 48 giờ sau khi phơi nhiễm với bệnh. Khi so sánh những ảnh chụp về y học hiện đại với các hình nghệ thuật vẽ các nạn nhân dịch hạch cho thấy rằng các hình ảnh thời Trung cổ những nạn nhân, các vị thánh và tử đạo không phải là không phù hợp với hình ảnh của dịch hạch thể hạch thời nay. Các bức tranh của St. Roche điển hình cho thấy hạch sưng ở vùng bẹn. Tuy nhiên, các họa sĩ thường dành nhiều công sức để đạt được mục đích thẩm mỹ hơn là sự chính xác về mặt thực tế lâm sàng. Các tác giả thời Trung cổ gán cho hạch sưng những thứ như mụn mủ, hoặc đốm xuất hiện ở cổ hoặc nách, bẹn. Trong các vụ dịch hiện nay, hạch sưng thường xuất hiện tại vùng bẹn. Điều này dường như tương ứng với thực tế là vết đốt của bọ chét trong các nhà ở hiện đại nói chung không cao hơn tầm mắt cá chân. Đương nhiên là con người thời Trung cổ sống và tương tác với động vật và côn trùng khác hẳn, và hình thái của vết đốt do bọ chét cũng khác xa. Tương tự, những khác biệt giữa nhà ở, đô thị thời Trung cổ cho thấy dịch hạch cũng không có cùng kiểu thức lây truyền.

Năm 2000 các nhà nghiên cứu có báo cáo bằng chứng đầy thú vị về sự hiện diện dịch hạch thể hạch tại châu Âu thời Trung cổ khi họ tìm thấy Y. pestis trên các thi hài chôn ở Pháp vào thế kỷ thứ 14. Những ai vốn khăng khăng cho rằng Y. pestis không gây Cái Chết Đen lý luận rằng những phát hiện này chỉ chứng minh rằng một số ca dịch hạch xuất hiện tại châu Âu, nhưng còn vô số các nạn nhân của Cái Chết Đen lại chết vì sốt Ebola hoặc một bệnh chưa biết nào đó. Tuy nhiên, các xét nghiệm chứng minh Y. pestis dương tính đã không tìm chứng cứ của những nguyên nhân có khả năng khác gây ra Cái Chết Đen trên xác chết của mộ chôn tập thể. Nhiều cố gắng nhằm giải oan cho chuột, bọ chét và Y. pestis đã khuyến khích nhiều phân tích chuyên sâu hơn về lịch sử bệnh dịch hạch nhưng không đủ sức thuyết phục để củng cố cho các giả thuyết thay thế.

Ngay cả sau khi công bố bộ gene của Y. pestis và lời cảnh báo là những thông tin này có thể làm cho các tay khủng bố bằng vũ khí sinh học chú ý, có lẽ đặc trưng nguy hiểm nhất của bệnh dịch hạch thể hạch ngày nay là khả năng tự nguy trang của nó dưới dạng một “dịch hạch thời Trung cổ” không có nhiều ý nghĩa đối với các xã hội hiện đại. Ta vẫn còn mù mờ về nhiều điều liên quan đến sự biến mất của bệnh dịch hạch ra khỏi nhóm các bệnh dịch quan trọng, nhưng ta có thể đoán chắc rằng các tiến bộ về y học chỉ đóng vai trò rất nhỏ nhoi. Trong các ổ chứa động vật, bệnh dịch hạch vẫn còn hoạt động rất mạnh và dường như có đầy đủ khả năng để trở thành một tai họa có thể làm thay đổi rất nhiều các mối liên hệ sinh thái giữa loài gặm nhấm, bọ chét, vi khuẩn và con người.