SÁT TRÙNG VÀ VÔ TRÙNG

Vào cuối thế kỷ 19, nhiều nhà phẫu thuật đã tiếp tay với các nhà vi trùng học sử dụng các phương pháp tiệt trùng (sterilization) cải tiến, và họ cũng tích cực tham gia những cuộc tranh luận về vai trò tương đối của nhiệt so với cách tiệt trùng bằng hóa chất, và các phương pháp sát trùng (antiseptic) so với vô trùng (aseptic). Mục đích của sát trùng là diệt các vi trùng nằm trong và chung quanh vết thương bằng một chất diệt trùng. Mục đích của vô trùng là ngăn không cho vi trùng xâm nhập vào nơi phẫu thuật. Do hầu như mọi vết thương đều chứa một số vi khuẩn gây nhiễm, cho nên quan niệm vết thương vô trùng về cơ bản là không thể nào có được xét về mặt vi trùng học. Mặt khác, chỉ có thuốc sát trùng không thôi thì không thể bảo đảm vết thương lành mà không có biến chứng; còn phải kể đến những yếu tố quan trọng như tình trạng miễn dịch của người bệnh và tình trạng bệnh lý nữa. Lister vốn chuộng các phương pháp sát trùng của mình và mặc dù ngưỡng mộ Louis Pasteur, ông vẫn cứ thích sát trùng các dụng cụ bằng carbolic acid, ngay cả sau khi Pasteur và đồng nghiệp của ông này là Charles Chamberland (18511908) chứng minh rằng cách tiệt trùng bằng nhiệt hơn hẳn cách khử trùng các dụng cụ ngoại khoa bằng hóa chất. Lò hấp Chamberland, một dụng cụ tiệt trùng bằng hơi nóng dưới áp suất, được sử dụng rộng rãi trong các phòng thí nghiệm vi trùng học từ thập niên 1880.

Mối liên hệ giữa phương pháp sát trùng của Lister và sự chấp nhận cách vô trùng của các nhà phẫu thuật thế kỷ 19 liên quan đến nhiều vấn đề phức tạp như động cơ, thành kiến, lòng trung thành và các lý thuyết. Cái gọi là “nghi thức vô trùng toàn diện” chưa bao giờ nằm trong thường quy của Lister. Bản thân Lister cũng không mặn mà gì với một số nghi thức sau này được thêm vào trong phẫu thuật như áo blouse trắng, khẩu trang và găng phẫu thuật. Sau khi nghi thức vô trùng được chấp nhận, một số học trò của Lister nhớ lại rằng Lister, đã đạt nhiều thành công nhưng ít ồn ào hơn nhiều khi mổ với chiếc áo blouse cũ trong phòng mổ mịt mù hơi sương carbolic acid. Khi các nhà phẫu thuật chấp nhận kỹ thuật vô trùng và sát trùng ở mức độ nghiêm ngặt cao hơn, thì những ca mổ trước kia được coi như thành quả thần kỳ của các tay biểu diễn thực sự có tài hoặc cực kỳ may mắn đã trở thành chuyện bình thường hàng ngày. Tuy nhiên, việc chuyển đổi các nhà phẫu thuật trở thành những người rao giảng cho kỹ thuật sát trùng và vô trùng không hề nhanh chóng hoặc nơi nào cũng có, cũng như mọi bệnh viện có đủ khả năng đưa ra một đội ngũ nhân viên và môi trường thuận lợi. Ngay cả đến đầu thế kỷ 20, sự hững hờ đối với các quy trình sát khuẩn không phải là ít gặp. Những người ủng hộ kỹ thuật vô trùng chấp nhận thói quen trả lời câu hỏi “Có gì mới trong phẫu thuật” bằng lời tuyên bố: “Hôm nay chúng tôi rửa tay trước khi mổ”.

Điều đáng ngạc nhiên, là yếu tố quan trọng nhất trong cuộc chiến chống nhiễm trùng lại là bàn tay của phẫu thuật viên. William Stewart Halsted (1852-1922), người tiên phong trong kỹ thuật gây mê/gây tê cục bộ, cũng là người dẫn đầu trận chiến phẫu thuật vô trùng. Nhà hóa học vĩ đại người Pháp, Louis Pasteur đã từng nói, nếu ông là một bác sĩ phẫu thuật ông không những chỉ dùng các dụng cụ hoàn toàn sạch, nước và băng gạc được tiệt trùng bằng nhiệt, mà còn đưa tay hơ nhanh trên ngọn lửa sau khi đã rửa tay hết sức kỹ càng. Khó mà tưởng tượng là các phẫu thuật viên đồng ý chịu hơ tay trên lửa, nhưng các dung dịch sát trùng dùng để rửa tay quả là khó ngửi. Khi Halsted chịu chấp nhận thực tế là không thể tiệt trùng bàn tay, ông ta quyết định phải che nó lại bằng một thứ găng tay mềm mại, chịu được tác dụng mạnh của các hóa chất khử trùng. Lúc đầu, Halsted nhờ công ty cao su Goodyear làm những đôi găng cao su cho cô Caroline Hampton, điều dưỡng trưởng của khoa ngoại, vì da của cô này rất nhạy cảm với các chất khử trùng. Thí nghiệm của Goodyear thành công, nhưng cuối cùng bệnh viện John Hopkins cũng bị mất một điều dưỡng giỏi khi cô Hampton trở thành vợ BS Halsted. Trong thập niên 1890, việc sử dụng găng tay cao su đã được thêm vào nghi thức phẫu thuật tại John Hopkins. Trước đó, các bác sĩ cũng đã dùng găng tay để tự bảo vệ lấy mình khi khám bệnh, nhất là những người mắc giang mai, nhưng găng cao su phẫu thuật là một sáng kiến để bảo vệ bệnh nhân trước thầy thuốc.

Halsted cố gắng làm cho các cộng sự của mình hiểu rõ các nguyên tắc sát trùng và vô trùng và phong cách giải phẫu như thế nào để giảm thiểu việc gây thương tổn cho các mô. Tuy nhiên, khi điều trị ung thư vú, Halsted nhấn mạnh là cần phải cắt rộng vú (radical mastectomy) để chữa lành bệnh và cứu mạng bệnh nhân. Halsted không chú ý mấy đến “chất lượng sống” của bệnh nhân trong tương lai và tác dụng gây tàn phế và làm biến dạng cơ thể của loại phẫu thuật triệt để bởi vì ông ta cho rằng không quan trọng mấy trong những ca như thế. Một bức tranh nổi tiếng về nhà phẫu thuật D. Hayes Agnew, do Thomas Eakins (1844-1916) vẽ, đã mô tả các điều kiện thực hiện phẫu thuật cắt bỏ vú vào năm 1889. Giống như Leonardo da Vinci, Eakins rất quan tâm đến khoa học và y học. Ông thường tham dự các bài giảng y học và những buổi trình diễn phẫu thuật. Ông ta cũng dạy giải phẫu học tại Viện Nghệ thuật Pennsylvania. Cử tọa ở thế kỷ 19 bị choáng bởi những bức tranh giống như thực vẽ cảnh các phẫu thuật viên làm việc, nhưng ngày nay những bức như ‘‘The Gross Clinic’’ (1876) và ‘‘The Agnew Clinic’’ (1889) được coi là kiệt tác. Trong bức ‘‘The Gross Clinic’’ vẽ cảnh BS Samuel Gross áo choàng dính đầy máu mổ chân cho một bệnh nhân. Bức tranh của BS Agnew mô tả hình ảnh các phẫu thuật viên áo choàng trắng tinh sạch sẽ thực hiện cắt vú cho một phụ nữ được gây mê. Tỷ lệ tử vong của phẫu thuật này rất cao, và các bác sĩ thừa nhận rằng chẳng có mấy bệnh nhân được hưởng những gì tốt đẹp của phẫu thuật này. Phẫu thuật không hề chữa khỏi bệnh, và trong nhiều trường hợp, có lẽ còn rút ngắn cuộc đời bệnh nhân nữa.

Khi nhớ lại kỹ thuật giải phẫu được dạy tại John Hopkins trong thập niên 1880, các học trò của Halsted mô tả là “khắc nghiệt và thậm chí gây đau đớn cho nhân viên chứ đừng nói đến bệnh nhân”. Vì mục đích vô trùng, một số phẫu thuật viên thậm chí còn cạo nhẵn những bộ râu hoành tráng và hạn chế chuyện trò với những người quan sát và bớt quát tháo với người phụ tá trong khi mổ. Sau này, nghi thức vô trùng đầy đủ là mặc áo choàng mổ, đội mũ, khẩu trang đặc biệt, và cấm cửa không cho người quan sát vào phòng mổ nữa. Một số bệnh viện lắp những tấm gương đặc biệt hoặc làm trần bằng kính để cho người quan sát có thể nhìn xem mà không làm vấy bẩn phòng mổ. Khi được áp dụng đúng mức, kỹ thuật sát trùng, vô trùng và gây mê/gây tê đã biến phòng mổ từ một chỗ để tìm gặp tử thần thành một đấu trường với những thường quy lặng lẽ.

Hầu như không thể nào nắm hết được những thành quả của nhiều phẫu thuật viên danh tiếng của thời hậu-Lister, việc này khá giống với việc soạn ra một bảng liệt kê mục lục của toàn bộ các bộ phận trong cơ thể. Điều quan trọng cần phải thừa nhận là cuộc cách mạng phẫu thuật liên quan khá nhiều đến các thành công kỹ thuật của kỹ thuật gây mê/gây tê và sát trùng. Nhiều yếu tố khó thấy, nhưng cơ bản hơn đã làm thay đổi địa vị và sự đào tạo các nhà phẫu thuật, giúp cho họ từ những người hành nghề chân tay thấp hèn được hòa nhập vào những tiến bộ trong ngành cơ thể bệnh lý, sử dụng dụng cụ y học, và làm biến đổi các khoa học về sự sống thành nghệ thuật và khoa học phẫu thuật.

Kể từ cuối thế kỷ 19, đã có những tiến bộ đáng kể trong việc khống chế ba trở ngại chính để thành công trong phẫu thuật - cái đau, sự nhiễm trùng và chảy máu. Sự hiểu biết về cơ sở miễn dịch học về các chất quyết định nhóm máu và các phương pháp để trữ máu và truyền máu và các chế phẩm của máu đã tạo điều kiện giúp cho bệnh nhân sống sót ngay cả khi các tai nạn hoặc sai sót phẫu thuật gây nên cảnh mất máu chết người. Hiểu biết về những phần sâu kín nhất trong cơ thể đã tăng lên nhờ con đường cổ điển là nghiên cứu giải phẫu học và nhờ sự ứng dụng các dụng cụ và kỹ thuật mới để hiển thị, thăm dò và lấy mẫu các bộ phận và sản phẩm của cơ thể. Phẫu thuật viên giờ đây không còn đơn độc, mà là một thành phần trong nhóm các chuyên gia gây mê, bệnh lý, X quang, vi sinh, miễn dịch và nhiều thứ khác. Những thắng lợi trong phẫu thuật đã trở thành rất quen thuộc trong thập niên 1960, những năm mà ngành này đã đạt được tiếng tăm quốc tế, hoặc ít nhất trên câu chuyện trang bìa của tạp chí Time, hầu như không nhắc gì ngoài mẫu chuyện thần thoại: ghép tim cho người. Không phải tất cả các yếu tố quyết định sự thành công của phẫu thuật là một phần của khoa học y học, nói cho chính xác chỉ là một phần của khoa học y học. Một số các mối đe dọa lớn sau khi mổ vốn rất xoàng xĩnh đến mức sẽ là một điều sỉ nhục cho phẩm giá của nghề y nếu phải chú ý đến những việc này. Lấy ví dụ, băng gạc dùng trong bệnh viện thường làm bằng vải vụn đã qua một quy trình giặt hầu như không làm phiền những con vi trùng nằm trong đó. Vải vụn là một món hàng được buôn bán mạnh trên thế giới và môi trường tốt để vận chuyển bệnh tật. Dù người thầy thuốc có khéo léo mấy, dù phòng mổ có sạch sẽ đến mấy, nếu sau đó người bệnh được băng bó bằng băng gạc nhiễm khuẩn, và nằm trên ra nệm bị vấy bẩn, thì chắc chắn sau đó bệnh nhân sẽ bị nhiễm trùng và có thể tử vong.

TỪ TÁC HẠI CỦA NẰM VIỆN ĐẾN NHIỄM TRÙNG DO NẰM VIỆN

Các nhà phẫu thuật không còn phải sợ đến các bệnh sốt của bệnh viện, nhưng ít bệnh nhân biết rằng nhiễm trùng bệnh viện (nosocomial infections) vẫn còn là một mối đe dọa rất đáng kể. Chắc chắn rằng ít bệnh nhân biết rằng nhiễm trùng bệnh viện có nghĩa là nhiễm trùng trong khi nằm bệnh viện. Mặc dù khó đánh giá được tỷ suất mắc bệnh và tử vong trực tiếp do nhiễm trùng bệnh viện, theo Hệ thống quốc gia theo dõi nhiễm trùng bệnh viện (National Nosocomial Infections Surveillance System), tỷ suất nhiễm trùng cao nhất tại các bệnh viện giảng dạy lớn và thấp nhất tại các bệnh viện không có giảng dạy.

Dựa trên mẫu đại diện các bệnh viện ở Mỹ, các nhà nghiên cứu tính toán có từ 5%-6% các bệnh nhân nhập viện bị nhiễm trùng bệnh viện, đó là nguyên nhân của hàng ngàn tử vong hàng năm. Số mới mắc thực sự nhiễm trùng bệnh viện được cho là còn cao hơn nhiều, bởi vì có nhiều ca không được báo cáo phù hợp. Để làm giảm chi phí, người ta thường bỏ quên khoa kiểm soát nhiễm khuẩn, bởi vì khoa này sử dụng tài nguyên nhưng không mang lại lợi nhuận. Trong mọi bệnh viện, tần suất mới mắc nhiễm trùng bệnh cao nhất tại khoa phẫu thuật, sau đó là các bệnh phòng khoa nội và phụ khoa. Semmelweis và Lister sẽ lấy làm kinh hoàng khi biết rằng nguyên nhân thường gặp nhất và dễ dự phòng nhất trong nhiễm trùng bệnh viện là sự xao nhãng không thực hành rửa tay-là khía cạnh cơ bản nhất của chống nhiễm khuẩn-do nhiều bác sĩ và các nhân viên y tế. Nhiều nhà chuyên môn y tế nghĩ rằng rửa tay là một kỹ thuật của thế kỷ 19, đã được thay thế bằng các phương pháp hiện đại, chẳng hạn như sử dụng găng một lần, dù rằng trên thực tế cả găng tay lẫn bàn tay đều vấy nhiễm vi khuẩn như nhau. Báo cáo năm 1999 của Viện Y học cho thấy rằng những lỗi lầm về y khoa trong bệnh viện đã làm chết từ 44.000 đến 98.000 bệnh nhân/năm. Về mặt lý thuyết, kíp mổ theo dõi sát mọi thứ được sử dụng trong phẫu thuật và bảo đảm bất cứ thứ gì được đưa vào bệnh nhân đều phải lấy ra trước khi cuộc mổ hoàn tất. Các phẫu thuật viên thừa nhận rằng đôi khi họ cũng bỏ sót một số thứ trong cơ thể người bệnh và đây là một sơ sót nguy hiểm có thể đưa đến nhiễm trùng nghiêm trọng, làm hủy hoại các tạng và thậm chí tử vong. Các nhà nghiên cứu ước tính tại Mỹ với tổng số trên 28 triệu ca mổ, ít nhất có đến 1500 lần/năm gạc hoặc dụng cụ bị bỏ sót trong cơ thể người bệnh. Những thứ bị bỏ quên sau khi mổ là băng gạc và nhiều thứ dụng cụ như kẹp, đồ banh bụng, hoặc điện cực. Những sai sót này gây chết cho bệnh nhân, nhiễm trùng, phải mổ lại và kéo dài thời gian nằm viện.

Mặc dù hiển nhiên là nhiễm trùng bệnh viện đã góp phần làm tăng đáng kể thì tần suất mắc bệnh và tỷ lệ tử vong và làm tăng chi phí nằm bệnh viện, nhưng quả là khó để xác định nguy cơ thực sự có thể xảy ra khi một bệnh nhân vào viện. Tỷ lệ các bệnh nhân bệnh rất nặng và dễ nhiễm thêm bệnh mà ta gặp tại các bệnh viện hiện nay - bệnh nhân ghép tạng, trẻ sinh thiếu tháng, bệnh nhân già mắc nhiều bệnh, bệnh nhân ung thư, bệnh nhân bỏng, bệnh nhân AIDS - đã tăng lên kinh khủng. Những bệnh nhân như thế sẽ sống không đủ lâu để mắc những thứ nhiễm trùng bệnh viện như trong quá khứ chưa xa mấy.