HIV/AIDS

Trên quan điểm y tế công cộng, ngay cả liệu pháp chỉ mới thực hiện một phần cũng hữu ích trong việc chận đứng một trường hợp nhiễm lao đang hoạt động và làm đứt chuỗi lây truyền. Tuy nhiên, một liệu pháp đầy đủ phải mất nhiều tháng. Như trong trường hợp bệnh phong, liệu pháp dài ngày kéo theo sự tốn kém và tạo ra các điều kiện lý tưởng để vi trùng kháng thuốc phát triển. Mặc dù trực khuẩn lao tăng sinh chậm, nhưng chúng rất dai sức; người ta đã nuôi cấy mọc trực khuẩn lấy từ các mẫu mô phẫu thuật và giải phẫu học được nhúng trong dung dịch formalin nhiều năm. Tuy nhiên, nếu điều trị đúng, bệnh này có thể chữa khỏi hoàn toàn. Vào thập kỷ 1960, việc thanh toán bệnh lao trên quy mô toàn cầu được coi như nằm trong tầm tay của y học. Tuy vậy, vì nhiều lý do kinh tế-xã hội và chính trị phức tạp, trong thập niên 1980, các nhà dịch tễ học thừa nhận rằng việc thanh toán là một khả năng xa vời. Lấy ví dụ, tại Mỹ, nhà chức trách y tế công cộng đã phát hiện có tình trạng tăng khu trú số ca mới mắc lao tại những vùng được đánh dấu là nghèo và HIV/AIDS. Bệnh lao kháng thuốc, thường đi kèm với AIDS, đã nêu bật ra sự cách biệt quá lớn giữa những gì mà y học và các chương trình y tế công cộng mong đợi sẽ đạt được và cái giá phải trả cho những thứ bệnh dịch cũ và mới.

Vào cuối thế kỷ 19, vi sinh học đã là một ngành vững mạnh, là cơ sở hình thành nhiều chuyên ngành. Sách giáo khoa, báo chuyên môn, các viện nghiên cứu, lớp đào tạo về vi sinh học tăng trưởng cũng nhanh như vi trùng. Năm 1879, cộng sự của Pasteur là Émile Duclaux (1840-1904) mở ra một khóa học vi sinh học tại Sorbonne. Koch đưa ra một khóa học vi sinh y học tại Đại học Berlin năm 1884. Đến thập niên 1890, ngay cả các trường y và trường cao đẳng nông nghiệp cũng bắt đầu đưa môn vi trùng học trong chương trình giảng dạy. Môn vi sinh y học là một tác nhân kích thích quan trọng giúp cho các trường dần dần chấp nhận một chương trình giảng dạy dựa vào phòng thí nghiệm, chương trình này được coi là tuyệt đối cần thiết theo báo cáo của Flexner về giáo dục y khoa tại Mỹ và Canada năm 1910.

Trong khi phần lớn các bác sĩ và phẫu thuật viên tìm cách dung hòa ngành y với lý thuyết bệnh là do vi trùng, một số vẫn còn chống đối thuyết này đến tận thế kỷ 20. Lấy ví dụ, Charles Creighton (1847-1927), người Anh, là nhà bệnh lý học, dịch tễ học, sử gia y học và người chống cách tiêm chủng của Jenner đã lập luận rằng chướng khí, những xáo trộn khí hậu và chất độc trong đất là những yếu tố quan trọng nhất trong sự hình thành các vụ dịch. Mặc dù Ceighton thừa nhận thực tế là vi trùng có liên quan đến một số bệnh, nhưng ông ta không thừa nhận đó là những tác nhân nguyên nhân. Nhiều người trong nhóm chối bỏ thuyết bệnh là do vi trùng đã tham gia tích cực trong các phong trào cải cách vệ sinh hoặc vệ sinh môi trường, những phong trào này đã gây được nhiều thành công có ý nghĩa trong việc cải thiện y tế tại các thành phố. Trên thực hành, một trận tấn công toàn lực vào sự bẩn thỉu, sự vấy nhiễm và ô nhiễm có thể còn hữu hiệu trong việc phòng chống lâu dài các bệnh dịch và bệnh lưu hành hơn là tấn công vào những tác nhân gây bệnh chuyên biệt, bởi vì công việc này làm cải thiện chung các điều kiện vệ sinh.

Nhân vật bất khuất Max von Pettenkofer (1818-1901), một người không mấy cảm tình với thuyết bệnh là do vi trùng, đã thành lập Viện Vệ sinh đầu tiên. Sau khi cân nhắc kỹ lưỡng mình sẽ theo nghề nào, Pettenkofer quyết định học sinh lý học, hóa học và y học. Năm 1843, ông lấy bằng y khoa tại Munich. 4 năm sau, ông được bổ nhiệm làm giáo sư ngành hóa học y học, nhưng đến năm 1878, để tưởng thưởng cho công trình tiên phong về vệ sinh và dịch tễ học của ông, ông trở thành giáo sư đầu tiên của môn vệ sinh. Pettenkofer tin rằng khoa vệ sinh sẽ phát hiện được nguồn gốc của các bệnh truyền nhiễm và sẽ là phương tiện hữu hiệu nhất để phòng ngừa những bệnh này. Cách tiếp cận của ông đối với y học là vệ sinh môi trường mà hiện nay ta gọi là môn y học môi trường. Gạt bỏ những kết luận chính do Pasteur, Koch và những nhà săn vi trùng vạch ra, Pettenkofer tiếp tục lập luận rằng chính chướng khí, các điều kiện của đất, và những xáo trộn khí hậu mới là nguyên nhân chính hình thành và phát tán bệnh. Lấy ví dụ, trong khi xem nhẹ việc phát hiện vi sinh vật gây ra bệnh tả, Pettenkofer xây dựng “thuyết nước ngầm” của mình về sự hình thành chất khí độc sinh ra bệnh tả. Từ cơ sở của lý thuyết này, ông ta thực hiện rất thành công một chiến dịch cải thiện hệ thống nước thải tại Munich. Nhờ những cải cách vệ sinh này, Munich đã làm giảm có ý nghĩa gánh nặng các bệnh đường ruột. Phản đối lập luận của Koch cho rằng tác nhân gây bệnh tả là một trực khuẩn dạng phẩy hoặc Cholera vibrio, năm 1892, trước sự hiện diện của những người làm chứng đầy đủ tư cách, Pettenkofer đã nuốt trọn một dịch canh cấy có chứa phẩy khuẩn tả. Sau này, Pettenkofer thú nhận rằng trước đó ông đã từng bị một số rối loạn đường ruột, nhưng ông không chịu chẩn đoán đó là bệnh tả.

Những cải thiện trong hệ thống cung cấp nước và xử lý nước thải để ứng phó với bệnh tả cũng đã làm giảm đi mối đe dọa đối với các bệnh lây truyền theo đường nước như sốt thương hàn chẳng hạn. William Budd (1811-1880), tác giả của chuyên luận kinh điển Sốt thương hàn, bản chất, cách lây lan và dự phòng (1873), chứng minh là nước bị vấy nhiễm bởi phân của người bệnh sốt thương hàn đã làm lây truyền bệnh này từ nhà này sang nhà khác. Các nạn nhân sốt thương hàn lên cơn sốt, phát ban, nhức đầu, sình bụng, tiêu chảy, qườ quạng, cuồng sản, hôn mê hoặc viêm phúc mạc và xuất huyết dạ dày -ruột. Sau khi Salmonella typhi được phát hiện trong thập niên 1880, Robert Koch đề ra các phương cách thực tiễn để ngăn chặn không cho bệnh này lây lan. Việc cô lập “người lành mang mầm bệnh” trở thành một trong những vấn đề gây nhiều tranh cãi nhất trong cuộc chiến y tế công cộng chống lại các bệnh sốt thương hàn.

Mary Mallon (1870?-1938), hay “Mary thương hàn” là một hình mẫu trong lịch sử y tế công cộng. Là một di dân gốc Ái Nhĩ Lan, Mary kiếm sống bằng nghề nấu ăn. Rủi thay, Mary cũng là người mang trùng S. typhi nhưng không có triệu chứng. Nghề nấu ăn của bà này đã lây bệnh cho 47 người trong đó có 3 người chết. Các nhà chức trách y tế công cộng đặc biệt quan tâm đến vai trò của những người chuẩn bị thức ăn (foodhandlers) trong sự lây truyền bệnh tật. Một số vụ bộc phát thương hàn được truy nguyên đến những người mang trùng làm việc tại các trại bò sữa, phát hiện này càng củng cố cho yêu cầu phải thực hiện khử trùng kiểu Pasteur cho sữa. Mallon bị phát hiện là người mang mầm bệnh năm 1907, sau khi những người chủ mướn bị bệnh. Các viên chức y tế công cộng thành phố New York buộc phải nhốt Mallon lại, nhưng đến năm 1910 thì được thả ra và cấm không được làm nghề nấu bếp. Sau một vụ bộc phát thương hàn năm 1915, nhà chức trách phát hiện Mallon làm đầu bếp tại nhà hộ sinh Sloane Maternity. Bà ta bị nhốt trở lại trên đảo North Brother cho đến khi chết năm 1938. Các sử gia xã hội đã gán những biện pháp hà khắc dành cho Mallon là do phân biệt giới tính, sắc tộc và giai cấp hơn là tình trạng vi trùng học của bà này.

Người châu Âu hầu như không biết gì về bệnh tả châu Á mãi đến thế kỷ 19 khi bệnh này thoát khỏi quê hương tổ tiên là Ấn Độ. Những mối giao thương, du lịch và can thiệp quân sự dường như đã phá bỏ các rào cản khu vực vốn trước đây khu trú bệnh tả vào một số vùng nhất định tại Ấn Độ. Bệnh lan theo hướng tây, trở thành bệnh lưu hành tại các khu vực mới và phát sinh ra những trận đại dịch lớn. Đến đầu thế kỷ 21, 75 quốc gia và tất cả các châu lục đều có bệnh tả.

So sánh với các trận đại dịch bệnh dịch hạch hoặc bệnh cúm, bệnh tả thường di chuyển chậm dọc theo các thương lộ chính, cho tới khi tàu hỏa và tàu thủy đã đẩy mạnh sự lưu thông hàng hóa, quân đội và vi trùng. Mặc dù tính về số tử vong, bệnh tả không quan trọng bằng bệnh lao và sốt rét, nhưng bệnh tả đã trở thành bệnh gây dịch đáng sợ nhất trong thế kỷ 19. Nỗi kinh hoàng do bệnh tả gây nên đã đóng một vai trò quan trọng buộc nhiều thành phố phải thực hiện bảo đảm cung cấp nước sạch và những dự án y tế công cộng cơ bản khác.

Bệnh tả thường khởi phát với các triệu chứng đột ngột và dữ dội, mặc dù một số bệnh nhân chỉ thấy khó chịu ở ruột, chóng mặt và mệt mỏi. Nhiều trường hợp bắt đầu bằng ói mửa và tiêu chảy ồ ạt, khát nước, bụng đau quặn từng cơn và một số triệu chứng khác. Bệnh nhân đi cầu ồ ạt, phân “đục như nước vo gạo” do các chất nhầy trong lòng ruột bị tống ra ngoài, dẫn tới tình trạng bệnh nhân bị mất một lượng lớn dịch cơ thể. Chỉ trong vài giờ, một người lớn khỏe mạnh có thể mất nước và teo đét lại như các xác ướp thời xa xưa. Những ai sống sót có thể bị vọp bẻ, rét run hoặc sốt và mệt lã.

Đến đầu thế kỷ 20, Tây Âu hầu như không còn mắc bệnh tả nữa, nhưng bệnh tả vẫn còn là một vấn đề y tế nghiêm trọng tại Nga, vùng Trung Đông, châu Phi và châu Á. Từ thế chiến thứ 1, những trận bùng phát dịch tả tại các vùng nghèo khó nhất trên thế giới đã lấy đi mạng sống của 50-60% nạn nhân. Tử vong chủ yếu là do kiệt nước và các biến chứng của tình trạng này. Khi được truyền dịch qua đường tĩnh mạch, hầu như tất cả các bệnh nhân đều hồi phục, nhưng việc điều trị đòi hỏi phải có những nguồn lực y tế khá phức tạp. Các nạn nhân bị kiệt nước trầm trọng bình thường không thể trở lại bình thường nếu chỉ uống qua đường miệng, bởi vì nước không thể được hấp thu đủ nhanh để bù lại lượng dịch mất đi quá nhiều. Tuy nhiên, ở nơi nào không thực hiện được truyền dịch, thì việc cho người bệnh uống dung dịch muối đường thích hợp cũng có thể đưa tỷ lệ tử vong xuống còn 5%. Hình thức điều trị hiệu quả và đơn giản này là một hình ảnh cực kỳ trái ngược với các phương pháp được nhiều bác sĩ thế kỷ 19 chủ trương.

Với các tỷ lệ tử vong được ước tính từ 30% đến 80%, có nhiều khả năng là những bệnh tiêu chảy nhẹ được chẩn đoán sai thành bệnh tả và từ đó phát sinh những cách “điều trị thần kỳ”. Nhiều bác sĩ chủ trương can thiệp sớm và mạnh tay ngay khi thấy những dấu hiệu rối loạn tiêu hóa. Các cách điều trị bao gồm trích huyết, thuốc tẩy có thủy ngân (calomel), thuốc phiện, cồn thuốc phiện, rượu cognac, nhựa đường, cây nữ lang (valerian), phospho, và magnesium carbonate hoặc dầu thầu dầu làm thuốc xổ (castor oil). Tắm nước ấm, đắp mền nóng, thoa thuốc cao có dầu bông cải và dầu lanh, chườm muối và cám nóng, chà xát và chà nóng áp trên da được cho là để chống truỵ tuần hoàn và chống mệt lã. Một số bác sĩ còn ưa nhúng bệnh nhân vào nước có đá lạnh, cho thụt tháo bằng khói thuốc lá và tiêm vào tĩnh mạch nước muối. Nhiều bệnh nhân từ chối y học truyền thống và quay sang các thứ thảo dược tự nhiên, thuốc gia truyền, các bác sĩ thủy liệu pháp và đồng căn liệu pháp. Các bác sĩ trong bệnh viện, những người áp dụng “phương pháp số học”, tức là phân tích thống kê các cách điều trị khác nhau, bắt đầu nhận ra sự vô ích của các phương thuốc điều trị của họ. Trước nguy cơ dịch tả bùng phát, các viên chức y tế công cộng cảnh báo rằng chỉ có suy nghĩ tích cực (common sense), khí trời trong sạch và sự sạch sẽ cá nhân và công cộng mới đẩy lùi được tai họa. Tại một số đô thị, nguy cơ dịch tả đã làm dấy lên những đợt phát quang dọn vệ sinh chưa từng có đưa tới việc dân đô thị dùng đá sỏi lát những con đường mà từ trước đến giờ vốn ngập ngụa trong rác rưởi.

Các thầy thuốc và viên chức y tế công cộng xáp vào những cuộc tranh cãi bất tận về bản chất và sự lây truyền bệnh tả. Florence Nightingale (18201910) lập luận rằng kinh nghiệm từ Ấn Độ nơi mà bệnh tả lưu hành, chứng tỏ rằng bệnh này không lây từ người sang người. Các bác sĩ khi khám bệnh cho người ốm hoặc thực hiện mổ tử thi ít khi mắc phải bệnh, bởi vì họ rửa tay sau đó và không ngồi ăn trong phòng bệnh. Trong những hộ nghèo khó, cả nhà ngồi ăn trong buồng bệnh và ít khi được rửa tay.

John Snow (1813-1858) một thầy thuốc người Anh đã tiến hành một nghiên cứu dịch tả kinh điển. Snow lập luận rằng “chất độc” bệnh tả nằm trong thức ăn, nước và trên ngón tay phải được đưa vào ống tiêu hóa qua lỗ miệng. Không nhất thiết phải có tiếp xúc trực tiếp giữa bệnh nhân và các nạn nhân mới, bởi vì bệnh được lây truyền qua nước bị vấy nhiễm bởi chất tả “tháo” từ ruột. Một số khía cạnh của câu chuyện về John Snow và vụ bộc phát dịch tả tại số 1854 Broad Street đã trở thành huyền thoại trong lịch sử y tế công cộng, dịch tễ học, bản đồ học và địa lý y học. Snow công bố lý thuyết của mình là bệnh tả lây truyền qua nước uống bị vấy nhiễm vào năm 1849 trong một công trình mang tên Bàn về phương thức lây truyền bệnh tả. Một ấn bản thứ hai xuất bản năm 1855 có thêm các khảo sát và chứng cứ mới.

Việc phát hiện ra cholera vibrio nói chung có liên quan đến Robert Koch và các cộng sự của ông trong thập niên 1880, mặc dù những nghiên cứu trước đó đã được nhà mô học người Ý là Filippo Pacini (1812-1883) thực hiện. Các nhà vi trùng học tìm thấy phẩy khuẩn tả trong đồ vải trải giường bẩn và trong nước dùng để uống, tắm và giặt giũ. Sau khi Koch phân lập phẩy khuẩn tả, Elie Mechnikoff đã tự tin tiên đoán rằng “cuộc chiến chống lại bệnh tả chẳng bao lâu nữa sẽ đẩy bệnh này vào ngăn kéo lịch sử”. Rủi thay, Mechnikoff đã lạc quan quá mức.

Những cải cách vệ sinh môi trường được mở đầu tại châu Âu và châu Mỹ về cơ bản đã loại trừ khả năng xuất hiện những trận dịch tả lớn, kéo dài tại các nước giàu công nghiệp hóa. Nhưng bệnh tả không hề biến đi, nó chỉ bị khống chế bởi các biện pháp vệ sinh môi trường hiện đại kiểm soát nước uống và nước thải. Những ca bệnh rải rác đã xuất hiện dọc theo vùng vịnh tại Texas và Louisiana, nhưng do người Mỹ còn quá xa lạ với bệnh tả cho nên bệnh này có thể được chẩn đoán sai thành ngộ độc thực phẩm. Có nhiều chủng cholera vibrio khác nhau và có sự nhầm lẫn về độc lực của các chủng. Phẩy khuẩn tả hiện diện trong nước biển và nước lợ, tại những nơi này có thể tìm thấy chúng trong loài sò, nhuyễn thể và phù phiêu sinh vật. Cholera vibrio được tìm thấy trong nước thải chưa xử lý tại nhiều đô thị thuộc bang Louisiana, và nhiều trường hợp tả được truy nguyên là do ăn sò sống và cua hấp. Biến đổi khí hậu toàn cầu có thể ảnh hưởng đến sự phân bố của Vibrio cholera. Những thay đổi nhiệt độ đại dương tác động đến sự bùng nở của nhiều loại phù phiêu và mỗi lượt bùng nở kéo theo các vụ bộc phát dịch tả.

Bệnh tả vẫn còn là mối nguy hiểm tại nhiều nơi trên thế giới. Có lẽ chúng ta không hề biết được tầm vóc thực sự của vấn đề bởi vì các chính phủ muốn liệt kê các trường hợp tử vong do tả vào nhóm ngộ độc thực phẩm, viêm dạ dày ruột, cúm thể tiêu hóa, hoặc những uyển từ như “bệnh tiêu chảy”. Trong thập niên 1990, nhiều vụ dịch khá lớn đã bộc phát tại Nam Mỹ, chủ yếu tại các khu vực thôn quê, nghèo khó của Peru. Tuy nhiên, một số trường hợp có liên quan đến thực phẩm phục vụ trên máy bay, một lần nữa lại chứng tỏ rằng bất kỳ bệnh nào bất kỳ ở đâu chỉ cần một chuyến bay là được mang đến một vùng khác trên địa cầu.

Mặc dù người ta đã biết rõ về phẩy khuẩn tả về mặt khoa học trên các khía cạnh như bộ gene, độc tố của nó, nhưng đến cuối thế kỷ 20, bệnh tả vẫn còn là mối đe dọa cho hàng trăm ngàn người sống tại các nước đang phát triển. Mỗi năm có đến 300.000 người sống tại đây mắc bệnh tả. Năm 2000, các nhà khoa học phát hiện rằng Vibrio cholera dường như dễ lây nhiễm hơn khi qua đường ruột của người, điều này càng làm phức tạp hơn những cố gắng muốn phát triển một loại vaccine đi từ các môi trường nuôi cấy trong labô. Chủng khuẩn tả phân lập từ phân của bệnh nhân tại Bangladesh sau một vụ dịch có tính lây nhiễm cao từ 10-100 lần hơn các chủng trong phòng thí nghiệm khi tiêm vào chuột nhắt.

Dù rằng được khử trùng bằng chlor, nhưng nguồn nước sử dụng tại nhiều vùng đông đúc dân cư trên thế giới có lẽ còn tệ hơn nguồn nước đã được John Snow nghiên cứu. Trong các mẫu nước lấy tại Karachi (Pakistan) năm 2004, người ta tìm thấy các loại vi sinh vật như campylobacter, E. coli, shigella, giardia, rotavirus, viêm gan A, viêm gan E. Trong thập niên 1950, dân số Karachi chỉ vào khoảng 435.000; năm 2002 con số này là 14 triệu.

Nếu Pettenkofer mà khảo sát được tình hình những bệnh truyền theo đường nước tại nhiều nơi trên thế giới ngày nay, hẳn ông ta sẽ biện minh cho học thuyết vệ sinh môi trường rằng sự vấy nhiễm, nghèo khó và thiếu các điều kiện vệ sinh là những yếu tố quan trọng nhất trong việc phát sinh và phát tán bệnh gây dịch. Tuy vậy, dù rằng giữa Pettenkofer và Koch có mối xung đột bề ngoài giữa thuyết chướng khí và thuyết bệnh là do vi trùng, cả hai thầy thuốc đều theo đuổi ý tưởng cho rằng nghiên cứu khoa học về vấn đề vệ sinh sẽ tạo được một tác động to lớn và có ích trong cuộc chiến chống lại các bệnh truyền nhiễm. Tuy nhiên, chính công trình của Pasteur, Koch và học trò của họ, đặt nền tảng trên môn vi sinh, hoặc “cẩm nang của vi trùng” đã dấy lên sự quan tâm về vấn đề vệ sinh công cộng và cá nhân và vấn đề cải cách vệ sinh môi trường.

Một số sử gia cho rằng thuyết bệnh là do vi trùng và ngành vi sinh y học đã không chú ý đến các căn nguyên thực sự của bệnh trong lĩnh vực kinh tế xã hội, ngược lại còn thêm sức cho chủ nghĩa tư bản công nghiệp, phân biệt chủng tộc và quy tội cho các nạn nhân về mặt đạo đức. Chắc chắn rằng, sự nghèo khó, nhà cửa chật chội, vệ sinh môi trường kém và thiếu cơ hội tiếp cận chăm sóc y tế đều liên quan tới gánh nặng bệnh tật về cả hai phía xã hội và cá nhân. Dù vậy, quan điểm của các nhà vi sinh và dịch tễ là để có bệnh thì nhất định phải có vi sinh vật gây bệnh.