14-Các phương tiện chẩn đoán và điều trị

Trong hàng trăm năm, y học về mặt lý thuyết, thực hành và kể cả trị liệu không hề thay đổi bao nhiêu đến mức Hippocrates và Galen nếu còn sống cũng có thể tham gia dễ dàng vào hàng ngũ của các thầy thuốc uyên bác. Nhưng những thầy thuốc thông thạo nhất của thập niên 1880 sẽ hoàn toàn lúng túng với các kỹ thuật chẩn đoán và điều trị của nền y học hiện đại, cũng như các nội dung khoa học, định chế, giáo dục, kinh tế và đạo đức của nó. Tuy nhiên, người ta có thể lập luận rằng cái khuôn khổ khái niệm mà trong đó các thầy thuốc được đào tạo và hoạt động cho đến ngày nay lại nằm trong thời đại của Koch và Pasteur. Những thay đổi sâu sắc trong vòng một thế kỷ đã đưa đến cái quan niệm cơ bản là sức khỏe và bệnh tật có thể giải thích bằng các khoa học y sinh học.

Điều trị học về mặt lý thuyết và thực hành đã hoàn toàn thay đổi trong thế kỷ 19. Từ thời Hippocrates, thầy thuốc và bệnh nhân đều mong đợi là việc điều trị sẽ làm thay đổi các triệu chứng và loại bỏ hiển nhiên các chất dịch hoặc chất bài tiết xấu. Mặc dù trong quá khứ, cách điều trị của các thầy thuốc chính thống luôn là “trích huyết, xổ và súc ruột” chẳng cần đếm xỉa đến bệnh hoặc bệnh nhân, nhưng họ cho rằng điều trị phải căn cứ vào những đặc trưng chuyên biệt và môi trường đặc thù của người bệnh, chẳng hạn như tuổi, giới tính, chủng tộc, nghề nghiệp, chế độ ăn, gia đình, khí hậu, các yếu tố thời tiết và nhiều thứ khác. Các thầy thuốc giỏi, có kinh nghiệm điều trị bệnh nhân chứ không điều trị bệnh. Họ dặn học trò là không được kê đơn thuốc theo bệnh mà phải cho thuốc theo từng người bệnh và hoàn cảnh. Người thầy thuốc cho rằng bệnh là sự mất cân bằng của hệ thống. Vì thế, trị liệu là sự cố gắng hợp lý nhằm phục hồi sự cân bằng tự nhiên của người bệnh, thường thì bằng những cách điều trị “xả tháo” như trích huyết, giác hút, thụt tháo và cho nhịn đói. Căn cứ vào hệ thống các tín niệm, những cách điều trị như thế rõ ràng là có “hiệu quả” - tức là, một bệnh nhân sốt hâm hấp, kích động sẽ trở nên trầm tĩnh hơn sau khi được trích máu và gây ói. Đến thập niên 1850, các thầy thuốc bắt đầu tin rằng phần lớn những bệnh mà bệnh nhân mắc phải đều làm cho cơ thể suy yếu hơn là kích thích quá nhiều. Vì thế, cần phải điều trị để kích thích cơ thể trở lại trạng thái cân bằng tự nhiên thay vì làm cho cơ thể suy kiệt. Mặc dù cơ sở lý luận của các biện pháp điều trị thay đổi nhiều qua thời gian, và các nền văn hóa khác nhau, nhưng theo lời tuyên bố trứ danh của William Osler: “Khát khao được uống thuốc có lẽ là đặc trưng lớn nhất khiến cho con người khác với động vật.” Osler cũng hoài nghi về các cách trị liệu và thay vì buộc phải đưa ra một cách trị liệu không rõ, ông nói ngay trong sách giáo khoa do ông soạn: “chưa có cách điều trị” hoặc “điều trị bằng thuốc không có mấy tác dụng”.

Tuy nhiên, đến cuối thế kỷ 19, các thầy thuốc đẩy mạnh các chiến lược điều trị dựa trên khoa học thực nghiệm. Họ học cách chẩn đoán bệnh qua những kỹ thuật được coi là khách quan, thay vì chỉ dựa chủ yếu trên lời khai các triệu chứng của người bệnh. Là những người “hành nghề theo khoa học” các thầy thuốc tập trung ngày càng nhiều vào những bệnh chuyên biệt và bỏ đi bớt những sự khác biệt giữa các bệnh nhân. Lý luận mới đòi hỏi điều trị phải đặt cơ sở trên bệnh. “Những cách điều trị thực nghiệm” hoặc “cách điều trị dựa theo sinh lý học” hứa hẹn rằng những phương pháp được tiến hành trong phòng thí nghiệm sẽ giải thích được các nguyên tắc sinh lý học cơ bản về sức khỏe, bệnh tật và hoạt động của các cách chữa trị. Khi môn điều trị học gia nhập các khoa học cơ bản, thay vì chỉ chữa các triệu chứng, thầy thuốc sẽ đưa ra các cách điều trị riêng cho từng tiến trình bệnh học. Nhưng niềm lạc quan về một thời đại mới với các cách “trị liệu khoa học” đã ra đời trước khi khoa học thí nghiệm thực sự mang lại các đóng góp có ý nghĩa cho ngành điều trị. Những hứa hẹn về các liệu pháp khoa học mới không mang lại việc chữa lành bệnh tức thì, nhưng có lẽ đã giúp cho các bác sĩ đặt lại vấn đề và từ bỏ những cách điều trị cũ, vốn đôi khi gây nguy hiểm. Các chiến lược điều trị thực sự mới, như liệu pháp huyết thanh chẳng hạn, mãi đến thập kỷ 1880 mới ra khỏi phòng thí nghiệm. Một trăm năm sau, các công ty công nghệ sinh học và công nghệ di truyền (genetic engineering) mới đưa ra những hứa hẹn tương tự về các thứ thuốc thần kỳ và những đột phá sẽ thực hiện trong tương lai.

Nếu ta nhìn lịch sử y học dưới quan điểm của người đang bị bệnh dày vò, dường như về mặt đối phó với cái đau đớn, hy vọng, tuyệt vọng, ao ước và khuynh hướng không muốn tuân thủ các y lệnh và quay về cách tự chữa lấy bệnh của mỗi người, thì có lẽ Hippocrates và Galen có thể đưa ra nhiều lời khuyên quý báu cho các thầy thuốc hiện đại. Thật vậy, cái ý hai vị y tổ nhấn mạnh vào việc phòng bệnh, mỗi bệnh nhân là một trường hợp bệnh, mối liên hệ giữa bệnh nhân và môi trường sống của họ, quan điểm chữa bệnh là chữa toàn bộ cho người bệnh và vai trò của thầy thuốc khi kê ra một chế độ điều trị tăng cường sức khỏe cả đời hẳn sẽ phù hợp nhiều với sự mong đợi và hy vọng của công chúng ngày nay.

Đến đầu thế kỷ 20, ngành vi sinh y học tạo điều kiện tìm ra nguyên nhân và cách lây truyền của nhiều bệnh truyền nhiễm, nhưng lại không tác động mấy lên việc điều trị. Cũng như phẫu thuật, nếu kỹ thuật vô trùng và sát trùng thất bại, thì các bác sĩ phẫu thuật cũng đành bó tay trước nhiễm trùng như các đối tác thời Trung cổ. Thời đại hoàng kim của ngành vi sinh đã mang lại nhiều phấn khởi cho khoa học y học, nhưng đối với bệnh nhân, việc tìm ra tác nhân gây bệnh của bệnh mà họ đang mắc không quan trọng bằng việc đã có thuốc chữa bệnh. Lợi ích chính của ngành về mặt y tế công cộng của thuyết bệnh là do vi trùng là định hướng để xử lý mối đe dọa của các bệnh lây truyền qua đường nước như sốt thương hàn và bệnh tả thông qua việc cải thiện môi trường và các biện pháp y tế công cộng hợp lý chẳng hạn như làm thanh khiết nước uống, xây dựng đúng cách hệ thống xử lý nước thải, kiểm tra thực phẩm và tiệt trùng sữa kiểu Pasteur. Tuy nhiên, các bệnh đường hô hấp, như lao và bạch hầu lại nêu ra một loạt các vấn đề mới. Trong khi các nhà chức trách y tế công cộng có thể bảo vệ lập luận cần phải áp dụng các biện pháp cưỡng bách như tiêm chủng, cô lập người ốm và truy tìm người lành mang trùng, thì những biện pháp như thế đã xung đột với các quan niệm về tự do cá nhân và quyền được riêng tư vốn được ấp ủ từ lâu.

NGHỆ THUẬT VÀ KHOA HỌC CHẨN ĐOÁN

Những thành công lớn của môn vi sinh y học dường như muốn che khuất một khía cạnh quan trọng khác của nền y học thế kỷ 19 phát sinh từ những chỗ mà ta có thể cho rằng đó là một điểm giao không vui giữa y học lâm sàng xảy ra bên giường bệnh và những khảo sát bệnh học tiến hành trong phòng mổ xác. Sau khi đã hiểu rõ hơn về bản chất và vị trí của bệnh nằm bên trong thể xác đã chết, dần dà người ta nối kết chúng để đưa ra các chẩn đoán chính xác hơn về bệnh trên cơ thể người sống. Các triệu chứng được đối chiếu với các tổn thương nằm theo bộ phận bên trong cơ thể, nhưng mãi đến khi có những dụng cụ như ống nghe ra đời, các thương tổn chỉ có thể phát hiện khi mổ xác mà thôi.

Sự phát triển từng bước và sự đón nhận hồ hởi mới đây của các phương tiện kỹ thuật được sử dụng để chẩn đoán bệnh là những khía cạnh đáng chú ý trong sự tiến hóa của nghề y trong vòng 200 năm qua. Ngoài vai trò rành rành làm thay đổi nghệ thuật chẩn đoán, các dụng cụ y học đã tác động một cách sâu sắc lên mối quan hệ giữa người bệnh với thầy thuốc, sự đào tạo và thực hành của các bác sĩ, ranh giới giữa các chuyên khoa, chỗ đứng của nghề y và ngay cả cấu trúc tài chính của việc chăm sóc và điều trị trong y học. Từ thời của Hippocrates đến tận thế kỷ 19, người thầy thuốc điển hình chủ yếu trông cậy vào các thông tin chủ quan, chẳng hạn như báo cáo của chính bệnh nhân về diễn biến của bệnh và những nhận xét của thầy thuốc về các dấu hiệu và triệu chứng đáng chú ý. Dấu hiệu và triệu chứng nào đáng chú ý lại phụ thuộc vào triết lý y học thịnh hành, kết hợp với kinh nghiệm của từng thầy thuốc. Nhìn chung, rất hiếm hoi thực hiện khám lâm sàng tức là sờ vào người bệnh, trừ một số trường hợp muốn chú ý đến tính chất của mạch. Trong những tình huống trên, thầy thuốc có thể chẩn đoán và kê đơn theo kiểu thư tín mà thậm chí không cần thấy mặt bệnh nhân. Thật vậy, phí tư vấn người bệnh qua thư thường cao hơn phí khám tại phòng mạch.

Trong thế kỷ 19, ngay cả người thấy thuốc điển hình cũng được khuyến khích đi theo con đường do các nhà lâm sàng vĩ đại và các nhà giải phẫu bệnh học của thế kỷ trước vạch ra là để thu lượm các thông tin khách quan liên quan đến các dấu hiệu và triệu chứng thì thầy thuốc phải trực tiếp khám lâm sàng. Năm 1761, năm mà Giovanni Battista Morgagni (1682-1771) công bố công trình đồ sộ 5 quyển Vị trí và Nguyên nhân của Bệnh tật, thì Leopold Auenbrugger (1722-1809) tại Vienna ấn hành một công trình bước ngoặt trong lịch sử y học nhan đề Những phát hiện mới (Inventum Novum). Trong một tài liệu chưa đầy 200 trang, Auenbrugger trình bày một phương pháp chẩn đoán mới gọi là “khám bệnh bằng cách gõ vào lồng ngực”. Với phương pháp này, thầy thuốc có thể hiểu được tình trạng bên trong của lồng ngực bằng cách xem xét cẩn thận những âm thanh khi gõ hoặc đập vào ngực bệnh nhân. Dĩ nhiên cần có nhiều kinh nghiệm trước khi một bác sĩ biết cách phân biệt những âm thanh của một lồng ngực bình thường và những âm thanh tiết lộ các dấu hiệu có ngay từ đầu của bệnh lao hoặc viêm phổi của một “lồng ngực bị bệnh”.

Auenbrugger, người được coi là một nhạc sĩ nghiệp dư có tài và là một nhà soạn nhạc, dường như có một đôi tai sành sõi hơn đa số các thầy thuốc khác. Phương pháp gõ ngực, cũng giống như cách gõ vào một thùng rượu hoặc thùng bia để xem có bên trong hoặc rỗng hoặc đầy một phần, là dựa vào những khác biệt của âm thanh truyền qua không khí và nước. Do ông bố là chủ quán rượu, cho nên chắc hẳn Auenbrugger khá quen thuộc với hiện tượng này. Mặc dù Auenbrugger cho rằng phương pháp của mình mang tính cách mạng, nhưng một số thầy thuốc không thấy có gì khác biệt mấy giữa cách gõ ngực với các phương pháp chẩn đoán khác như thính chẩn (nghe) đã có từ thời Hippocrates, tức là lắc bệnh nhân và lắng nghe tiếng kêu lọc xọc của dịch nằm trong lồng ngực, hoặc thầy thuốc áp tai vào ngực người bệnh. Thật vậy, ông thầy của Auenbrugger, đã sử dụng cách gõ vào bụng của bệnh nhân trong những trường hợp cổ trướng (dịch tích tụ trong khoang phúc mạc).

Chẳng có mấy thầy thuốc chú ý đến công trình của Auenbrugger cho đến khi Jean-Nicolas Corvisart (1755-1821) công bố bản dịch và chú giải công trình này năm 1808. Vào thời điểm này, nhờ công trình của cái gọi là trường phái Paris về giải phẫu bệnh học, học thuyết thể dịch đã bị quan niệm về giải phẫu học bệnh lý của từng bộ phận lấn át về cơ bản. Các học trò của Corvisat, nhất là René Théophile Hyacinthe Laënnec (17811826), đã nêu giá trị của cách thính chẩn trực tiếp (sát trên cơ thể bệnh nhân) và gián tiếp (qua trung gian của một dụng cụ) và làm thay đổi nghệ thuật và khoa học của việc khám lâm sàng. Khi làm việc tại bệnh viện Necker và La Charité, Laënnec đã đi theo các mục tiêu và phương pháp của trường phái Paris về y học bệnh viện. Về sau, phát minh ra ống nghe đã đưa ông trở thành hình tượng nổi danh nhất của trường phái này và là một biểu tượng của nền khoa học nước Pháp, nhưng trong cuộc đời tương đối ngắn ngủi của mình, ông bị các đồng nghiệp hững hờ và không mấy thân thiện.

Những người đi theo nền “y học bệnh viện” của nửa đầu thế kỷ 19 thường cho mình là môn đồ của Hippocrates, do họ nhấn mạnh vào sự quan sát lâm sàng, nhưng hoàn cảnh nơi họ làm việc cũng như các phương pháp của họ rất khác biệt với những thứ của các bậc thầy thời cổ đại. Các nhà lãnh đạo cuộc Cách mạng Pháp đã tưởng tượng đến một thời đại trong đó bệnh viện, trường y và bác sĩ đều biến mất. Nhưng ngược lại, bệnh viện, trường y và tiêu chuẩn nghề nghiệp mới xuất hiện như là hậu quả của Cách mạng. Tại các bệnh viện lớn ở Paris, các thầy thuốc lâm sàng khám hàng ngàn ca bệnh và thực hiện hàng trăm ca mổ xác. Các sinh viên Mỹ lũ lượt kéo tới các bệnh viện lớn của Pháp để bổ sung vốn kiến thức hạn chế của họ và cũng để cọ xát kinh nghiệm lâm sàng. Là học trò của các thầy Pháp, họ dịch các tài liệu của thầy sang tiếng Anh. Trong phần dẫn nhập các công trình này họ thường để lộ chút ít ganh tị là chỉ ở châu Âu mới có nhiều cơ hội quan sát bệnh tật. Đến khoảng cuối thế kỷ 19, nhiều trường y và bệnh viện tại Đức và Anh đã thay thế các đồng nghiệp Pháp trong vai trò các trung tâm nghiên cứu lâm sàng và nghiên cứu trong phòng thí nghiệm.

Quy mô lớn của nền y học bệnh viện thế kỷ 19 đã cung cấp “nguyên liệu lâm sàng” cho các phương pháp tích cực và mang lại nhiều thông tin hơn trong khám và chẩn đoán lâm sàng, đánh giá thống kê của nhiều cách điều trị khác nhau (đôi khi được gọi là phương pháp số học của Pierre Charles Alexandre Louis, 1787-1872), và khẳng định những tương quan giữa triệu chứng, thương tổn và cách thức điều trị qua các nghiên cứu tiến hành tại phòng giải phẫu tử thi. Mặc dù thính chẩn trực tiếp và gõ ngực trở thành các công cụ hỗ trợ có giá trị cho việc chẩn đoán và nghiên cứu cái mà Corvisat gọi là “nội khoa”, nhưng nhiều thầy thuốc vẫn còn miễn cưỡng khi áp dụng những phương pháp này. Do thời ấy nhiều bệnh nhân mang quá nhiều rận và bọ chét, và kém chú ý đến vệ sinh cá nhân, cho nên cũng thông cảm được vì sao họ không muốn áp tai vào sát ngực bệnh nhân để nghe.

Các loại ống nghe được bày bán năm 1869.

Chiếc ống nghe không những tạo ra được một khoảng cách giữa thầy thuốc và bệnh nhân mà còn làm cho âm thanh trong lồng ngực trở nên dễ nghe hơn. Tên gọi chiếc ống nghe (stethoscope) bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp với stethos (lồng ngực) và skopein (nhìn thấy). Đây là dụng cụ đầu tiên trong nhiều cái “nhìn thấy” (scopes) cho phép người nghiên cứu tiếp cận được phần bên trong của cơ thể và cho phép họ “giải phẫu” người sống trước khi họ mổ xác người chết.

Trong quyển Bàn về Thính chẩn gián tiếp (1819), Laënnec mô tả những khó khăn mà mình gặp phải khi khám cho một phụ nữ trẻ có các dấu hiệu bệnh tim. Gõ nhẹ bằng tay có mang găng không phát hiện được điều gì về tình trạng bên trong lồng ngực của người bệnh bởi vì thành ngực của cô ta khá dày. Sau khi cân nhắc không thể áp tai sát ngực bệnh nhân, trong đầu Laënnec lóe ra một ý tưởng, ông lấy một tờ giấy cuộn lại thành một chiếc ống hình trụ và đem áp một đầu ống lên ngực bệnh nhân còn đầu kia thì đặt áp vào tai của mình, Laënnec có thể nghe tiếng đập của tim rõ hơn nhiều. Sau nhiều cải tiến, chiếc ống nghe của Laënnec cho phép nghe được nhiều âm thanh và chuyển động bên trong lồng ngực. Qua những thay đổi về vật liệu và hình dáng, và việc chuyển âm thanh tới cả hai tai, các bác sĩ cố gắng cải tiến chiếc ống nghe. Từ thập niên 1920 đến nay, dụng cụ này hầu như không thay đổi mấy về hình dáng. Chiếc ống nghe cổ điển được xếp vào hàng “dụng cụ phân loại bệnh” giúp phát hiện các âm thanh khả nghi để từ đó làm thêm các xét nghiệm tinh vi và đắt tiền hơn chẳng hạn như điện tâm đồ.

Laënnec cũng báo trước cho các bác sĩ là đừng nên bỏ qua các phương pháp của Laënnec khi sử dụng chiếc ống nghe, bởi vì họ có thể sử dụng càng nhiều phương tiện chẩn đoán càng tốt. Điều quan trọng hơn nữa là phải thực hành nhiều thì mới sử dụng hiệu quả dụng cụ này. Để học kỹ thuật nghe, người thầy thuốc trẻ nên làm việc tại một bệnh viện để có thể tiếp cận với nhiều loại bệnh nhân và được các bậc thầy dạy dỗ. Hơn thế nữa, cần phải thực hành mổ nhiều xác để xác định chẩn đoán có đúng hay không. Giống như nhiều đồng nghiệp khác, Laënnec cũng mắc bệnh lao, chứng bệnh này cũng được ông nghiên cứu khá lâu. Nước Pháp, nơi đã đóng góp khá nhiều cho công cuộc nghiên cứu bệnh lao, lại là nước có tỷ lệ tử vong lao cao nhất tại khu vực Tây Âu tận đến thế kỷ 20, có lẽ chủ yếu là do người dân vẫn còn mãi tin rằng di truyền đóng vai trò quan trọng hơn tác nhân lây nhiễm và cũng do sự xao nhãng các biện pháp y tế công cộng.

John Forbes (1787-1861), người dịch một số đoạn trong chuyên luận dày 900 trang của Laënnec về thính chẩn và bệnh của lồng ngực sang tiếng Anh, ghi nhận rằng chiếc ống nghe này có giá trị cực kỳ to lớn, nhưng ông nghi ngờ không biết các thầy thuốc người Anh có bao giờ dùng đến cách nghe gián tiếp, bởi vì nó cần quá nhiều thời gian và lắm rắc rối. Phản đối thành thực nhất của ông là dụng cụ này hoàn toàn xa lạ và không phù hợp với các truyền thống của người Anh. Có lẽ chỉ nên dùng trong quân đội và hải quân và trong bệnh viện, nhưng không nên dùng cho bệnh nhân riêng. Giống như nhiều đồng nghiệp khác, Forbes thấy có vẻ lố bịch cho một vị thầy thuốc đạo mạo dùng một cái ống dài để nghe ngực cho bệnh nhân. Nói cách khác, các thứ dụng cụ chỉ phù hợp với đám phẫu thuật viên và những người lao động chân tay, chứ không phải các thói quen đầy vẻ triết học của các thầy thuốc người Anh. Nhiều bác sĩ tin rằng những ưu điểm của các dụng cụ hỗ trợ khách quan trong việc chẩn đoán không nhiều và không chắc chắn so với mối đe dọa là các dụng cụ này sẽ phá vỡ mối gắn kết giả định giữa thầy thuốc và bệnh nhân.

Rõ ràng bác sĩ Forbes là một tiên tri quá tồi. Chiếc ống nghe đã nhanh chóng trở thành một biểu tượng của ngành y và là một phần không thể thiếu được trong túi đồ nghề của bác sĩ. Ít có bác sĩ nào sánh kịp kỹ năng ngoại hạng của Laënnec trong thính chẩn, nhưng nhiều người biết được cách sử dụng công cụ này để nắm bắt các thông tin khách quan về tình trạng bệnh của bệnh nhân và phân biệt được những sự khác biệt giữa các bệnh như bệnh lao với tràn dịch màng phổi. Chiếc ống nghe đã giúp cho thầy thuốc “giải phẫu hóa” cơ thể sống, nhưng chỉ tại phòng mổ xác thì mới xác định được chẩn đoán. Ngay cả một bệnh nhân vị tha đến mấy đi nữa cũng không thể nào có cảm tình với một ông thầy thuốc cho rằng chỉ mổ xác mới chẩn đoán đúng được bệnh, bởi vì theo ông ấy chỉ cần vài trường hợp phẫu nghiệm tử thi cũng đủ soi sáng về mặt bệnh lý học nhiều hơn 20 năm quan sát các triệu chứng.

Có một điều khá thú vị là chiếc nhiệt kế không được nhanh chóng coi là dụng cụ chẩn đoán như chiếc ống nghe, mặc dù Santorio Santorio đã đưa ra chiếc nhiệt kế vào lâm sàng từ thế kỷ thứ 17. Nhiều người cho rằng chính quan niệm về môn bệnh lý học khu trú (localized) mới khiến các thầy thuốc chấp nhận đưa các phương tiện thực thể vào việc chẩn đoán, cũng như những tiến bộ trong ngành phẫu thuật, nhưng chính chiếc nhiệt kế, dụng cụ phản ánh thân nhiệt nói chung, lại không phù hợp với cái kiểu thức bệnh lý học của các thể rắn.

Dĩ nhiên, chiếc ống nghe chỉ là thứ dụng cụ “thăm dò” đầu tiên trong nhiều thứ khác giúp các thầy thuốc nhìn thấy các hang hốc bên trong cơ thể con người. Rõ ràng là mất một thời gian dài từ chiếc ống nghe hình trụ của Laënnec cho đến chụp CT cắt lớp, cộng hưởng từ (MRI) và xạ hình cắt lớp positron (PET), nhưng chỉ là một khoảng thời gian ngắn so với nhiều thế kỷ từ Hippocrates đến Laënnec. Còn bệnh nhân thì có quan điểm khác, những tiến bộ trong công cụ chẩn đoán cũng không mang giá trị gì cụ thể nếu không kèm theo tiến bộ trong kỹ thuật điều trị. Mặc dù các dụng cụ mới càng ngày càng tinh vi và đắt tiền đã mang lại sức mạnh và uy tín cho y học, và nhiều dụng cụ đã cứu được nhiều bệnh nhân tránh khỏi cái gánh nặng của sự bất định, nhưng không hẳn cải thiện được cách điều trị bệnh hoặc chữa lành các vết thương.

Một trong những lời phàn nàn luôn nhắm vào các bệnh viện lớn tại Paris và Vienna là các thầy thuốc chỉ quan tâm vào chẩn đoán và bệnh lý mà chẳng chú ý mấy đến việc điều trị. Khi đánh giá trận chiến giữa các thầy thuốc chỉ ưa mạnh tay và những nhà nghiên cứu chỉ dựa vào cách tiếp cận thụ động hoặc trông chờ, một tay châm biếm thế kỷ 19 đưa ra kết luận là các bác sĩ làm việc trong các bệnh viện thành Vienna giờ không còn giết người bệnh nữa, họ chỉ để cho bệnh nhân chết mà thôi. Tại các bệnh viện ở Paris, nhiều phương thức điều trị tranh nhau để gây sự chú ý. Một số bác sĩ ưa trích huyết, người khác thì dựa vào cách điều trị bằng antimony hoặc các hóa chất khác, một số vẫn trung thành với cách thức điều trị cổ truyền phức tạp đi từ cây cỏ, động vật và các chất khoáng. Ngay cả định nghĩa chuẩn về điều trị học như là nghệ thuật chữa lành bệnh cũng bị một số người chất vấn bởi vì họ cho rằng thuật ngữ này chỉ dành cho những phương cách thuận lợi nhất trong điều trị bệnh. Oliver Wendell Holmes gợi ý rằng bệnh nhân sẽ khá hơn nhiều nếu quăng toàn bộ những thứ liệt kê trong bộ Dược liệu, chỉ để lại hai thứ là quinine và opium. Tuy nhiên, phần lớn các bác sĩ đều thống nhất là nếu được thì nên thử một thứ gì đó dù nghi ngờ còn hơn là chẳng làm gì cả. Ngoài ra, những tiến bộ trong ngành hóa học đã cung cấp nhiều thứ thuốc mới - như morphine, emetine, strychnine, codeine, và iodine -rõ ràng là có tác dụng mạnh, dù rằng chưa biết rõ tính an toàn và hiệu quả.

Một chẩn đoán chính xác vào giai đoạn đầu của một bệnh như bệnh lao chẳng hạn, làm được là nhờ thử test tuberculin và chụp X quang phổi, có thể coi như là cách kéo dài thời gian để bệnh nhân có dịp suy nghĩ ủ ê về cái chết không thể nào tránh được. Tuy nhiên, sự phát triển của các dụng cụ chẩn đoán tinh vi đã trở thành thành phần cơ bản trong sự nghiệp chăm sóc sức khỏe và thường bị quy trách là làm cho chi phí chăm sóc y tế càng ngày càng tăng vọt. Mặc dù chiếc ống nghe và các dụng cụ tương tự đã dọn đường cho quan niệm cơ bản về nghiên cứu các cấu trúc bên trong và các chức năng của cơ thể sống, thì khuynh hướng đưa đến các kỹ thuật chẩn đoán tinh vi và đắt tiền hơn có thể truy ngược lên phát hiện tia X năm 1895 của Wilhelm Konrad Roentgen (1845-1923). Roentgen đang khảo sát những tính chất của tia âm cực khi ông nhận thấy một loại tia mới có khả năng đi xuyên qua những vật không trong suốt như quần áo, tóc và thịt. Tuy nhiên, xương chặn đứng những tia này và để lại hình cái bóng của xương trên một kính ảnh. Báo cáo sơ bộ của Roentgen cho hội Y khoa Vật lý tại Wurzburg, ‘Bàn về một loại tia mới’, trong đó có nhiều bức ảnh, kể cả bức ảnh nổi tiếng chụp xương bàn tay của bà vợ Roentgen. Khi các báo chí phổ thông ấn hành những câu chuyện về tia X, những phát hiện cua Roentgen đã làm cả thế giới suy đoán về việc sẽ ứng dụng tia này như thế nào trong y học. Năm 1901, Roentgen, lúc này đã có danh tiếng, được trao tặng giải Nobel về vật lý.

Tia X cung cấp cho các thầy thuốc một công cụ chẩn đoán mới, cũng như một phương tiện để thăm dò bên trong cơ thể. Cũng giống như kính hiển vi và kính viễn vọng cho phép con người nhìn vào thế giới vi mô và vĩ mô theo những cách mới, khi làm cho quần áo và xương trở nên hầu như trong suốt, tia X đã tạo ra một cách nhìn mới vào cơ thể con người. Sau những hồ hởi và sử dụng không đúng chỗ lúc đầu, các nhà nghiên cứu nhận thấy rằng nếu bị phơi nhiễm tia X trong một thời gian dài, trước tiên sẽ gây bỏng cho da, sau đó làm cho mô bị hủy hoại và sinh ra ung thư.

Đến cuối thập niên 1960, các dụng cụ y khoa mới cho phép nhìn thấy được các chi tiết bên trong cơ thể mà với tia X thường không thể làm được.

Những phương pháp này được gọi là “làn sóng thứ hai của kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh” trong đó gồm có CAT, MRI, siêu âm, nhũ ảnh, và PET. Godfrey Hounsfield (1919-2004), một Kỹ sư điện người Anh và Allan

Macleod Cormack (1924-1998), một nhà vật lý Nam Phi, chia nhau giải Nobel về Sinh lý-Y học vì những đóng góp độc lập của họ trong việc phát triển CAT. (Độ sáng của hình ảnh trên máy quét CAT được đo bằng đơn vị Hounsfield). Tuy hai vị này chưa hề được đào tạo gì về y học hoặc có bằng tiến sĩ, nhưng theo Ủy ban Nobel, thì công trình cách mạng của họ “đã đẩy y học vào thời đại vũ trụ”.

Kỹ thuật quét CT (CAT) cho phép máy tính phân tích và đưa ra một loạt các hình ảnh cắt ngang khi chiếu tia X dưới nhiều góc độ khác nhau. Mặc dù máy quét nguyên thủy được thiết kế để chiếu vào đầu, nhưng sau đó dụng cụ này được sử dụng để thăm khám cho từng cơ quan của cơ thể. Dù giá quá cao, nhưng đến năm 2000 có khoảng 7.000 máy quét CT được sử dụng tại các bệnh viện ở Mỹ. Kỹ thuật cộng hưởng từ (MRI) có thể tạo ra những hình ảnh cắt thành lát mỏng của bất cứ bộ phận nào trong cơ thể dưới bất cứ góc độ nào, sau đó chuyển thành các thông tin y sinh và giải phẫu học của cơ thể. MRI đặc biệt có giá trị để chẩn đoán những bệnh của não và hệ thần kinh trung ương. Các nhà vật lý và hóa học bắt đầu sử dụng kỹ thuật cộng hưởng từ từ thập niên 1940, nhưng kỹ thuật này chỉ mới trở thành công cụ chẩn đoán trong thập niên 1980.

Trong vòng chưa tới 200 năm, các kỹ thuật chẩn đoán và điều trị đã trở thành các thành phần trung tâm và cực kỳ tốn kém trong y học. Thành công về mặt kỹ thuật đã khiến người ta dồn dập đưa ra bao nhiêu kỳ vọng cũng như cật vấn về các mặt lợi và hại thực sự của sự biến đổi này trong nghề y. Sự tin tưởng vào khả năng chẩn đoán của các dụng cụ y khoa đã làm cho người ta bớt chú ý đến một quy trình mà những người tiên phong coi như là điều cốt lõi: chỉ có mổ xác mới khẳng định chẩn đoán.

Giải phẫu tử thi trước kia được thực hiện thường xuyên tại đa số các bệnh viện có giường, nhưng kể từ thập niên 1980, con số những thủ thuật như thế tại Mỹ và nhiều quốc gia khác đã giảm mạnh. Trước năm 1970, Ủy ban liên hiệp các tổ chức thẩm định dịch vụ y tế (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) đề nghị phải làm giải phẫu tử thi cho ít nhất 20% các ca tử vong tại bệnh viện, nhưng từ năm 1995, Trung tâm Quốc gia về thống kê y tế đã ngưng thu thập số liệu về giải phẫu tử thi. Trong những trường hợp kiện tụng bệnh viện hoặc thầy thuốc gây chết cho bệnh nhân, thì cần thiết phải có giải phẫu tử thi để chứng minh sự sơ suất. Các bác sĩ và những nhà quản lý bệnh viện, do sợ bị kiện vì chẩn đoán sai lại càng tránh giải phẫu tử thi ngày càng nhiều. Nhiều cố gắng để đưa ra con số các trường hợp sai sót trong y học cho thấy rằng giải phẫu tử thi cho biết trong các trường hợp tử vong tại bệnh viện có đến 25% trường hợp chẩn đoán sai hoặc không đầy đủ. Trong nhiều trường hợp, chẩn đoán đúng có thể làm thay đổi cách điều trị hoặc cách can thiệp. Giải phẫu tử thi cho thấy nhiều trường hợp nhiễm trùng toàn thân do vi trùng, virus và vi nấm đã không được chẩn đoán trước khi chết. Dù nguyên nhân chết của một ca bệnh là gì đi nữa, thì những nhiễm trùng như thế có thể là một đe dọa cho những ai đã tiếp xúc với người bệnh. Các nghiên cứu tương tự trên những bệnh nhân chết tại đơn vị chăm sóc tích cực đã phát hiện nhiều tình huống chẩn đoán sai, cũng như bằng chứng nhiễm trùng, ung thư và những bệnh khác không được chẩn đoán. Các nhà nghiên cứu cho rằng sự tin tưởng quá mức các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh tinh vi đôi khi lại là nguyên nhân trực tiếp của các sai sót chính trong chẩn đoán.