DI TRUYỀN HỌC, NGHIÊN CỨU CẤU TRÚC GENE VÀ Y HỌC

Đối với những bệnh có nguyên nhân từ gene khuyết tật thay vì các vi sinh vật hoặc các tiến trình thoái biến liên quan đến tuổi già, thì người chữa bệnh trong tương lai có thể là một kỹ sư di truyền hơn là một nhà miễn dịch học. Vào ngày 26 tháng 6 năm 2000, các nhà lãnh đạo của Dự án Bộ gene con người tuyên bố là đã hoàn tất các dự thảo về toàn bộ bộ gene con người và chuẩn bị công bố trên tạp chí Nature của Anh và tạp chí Science của Mỹ. Francis Collins, giám đốc Viện nghiên cứu quốc gia về Bộ gene con người, đã tiên đoán rằng ngành hệ gene học (genomics) sẽ làm một cuộc cách mạng trong nội dung chẩn đoán, y học dự phòng, và điều trị trong chừng vài thập kỷ. Đặc biệt là ngành hệ gene học sẽ giúp cho các thầy thuốc dự đoán được các kiểu thức của bệnh và các phản ứng của thuốc trên từng bệnh nhân. Khi Dự án Bộ gene con người hoàn tất, các nhà khoa học bắt đầu sử dụng ngay một phần các bản đồ để định vị, phân lập và tạo dòng (clone) các gene gây bệnh chuyên biệt. Có thể sử dụng thông tin này để cải tiến các phương pháp chẩn đoán, giúp ngăn ngừa bệnh, thiết kế các thứ thuốc chuyên biệt điều trị cho bệnh nhân, và trong một số trường hợp tiến tới liệu pháp gene để có thể điều chỉnh các gene khuyết tật. Các dữ liệu về gene trong các dạng ung thư di truyền đã cho phép các cá thể mang những gene gây ung thư nhất định nào đó tiến hành phẫu thuật dự phòng để cắt bỏ các cơ quan như dạ dày, vú, buồng trứng, tử cung, ruột già và tuyến giáp trạng. Một sản phẩm khác của Dự án Bộ gene con người là sự ra đời của ngành nghiên cứu cấu trúc bộ gene về mặt pháp y. Lúc đầu người ta chỉ coi ngành này như là một phương tiện để xây dựng cơ sở dữ liệu giúp phát hiện các tội phạm, nhưng việc phân tích DNA pháp y cũng có thể giúp phát hiện các di hài của người ngay cả khi mô đã bị phân rã hết, bằng cách giải trình tự các DNA ti lạp thể (mitochondrial) lấy từ tóc, răng và xương.

Những người phê bình Dự án Bộ gene con người cảnh báo về những vấn đề đạo đức, xã hội và pháp lý liên quan đến khả năng xác định các thông tin di truyền. Để giải quyết các vấn đề có khả năng xảy ra, Trung tâm quốc gia nghiên cứu bộ gene người đã đẩy mạnh các nghiên cứu về hậu quả của các vấn đề đạo đức, pháp lý và xã hội của dự án bộ gene. Những người ủng hộ quyền bệnh nhân đòi hỏi khi thông qua luật phải bảo đảm bí mật về di truyền. Những luật như thế này sẽ ngăn không cho các ông chủ sử dụng thông tin di truyền trong việc đưa ra quyết định tuyển dụng và sẽ ngăn không cho các cơ sở y tế và bảo hiểm y tế sử dụng thông tin di truyền để đưa ra các quyết định thu nhận khách hàng. Đến năm 1995, Ủy ban Cơ hội việc làm bình đẳng (Equal Employment Opportunity Commission = EEOC) đưa ra các hướng dẫn mở rộng các khoản bảo vệ được nêu trong Đạo luật bảo vệ người Mỹ bị khuyết tật trong đó nêu thêm những phân biệt đối xử dựa trên thông tin di truyền liên quan đến bệnh tật, đau ốm hoặc các tình huống khác. Bằng chứng của sự bảo vệ chống việc phân biệt đối xử dựa trên thông tin di truyền là cần thiết đã được chứng minh trong vụ kiện điển hình năm 2001, trong đó Ủy ban cơ hội việc làm bình đẳng đưa ra tòa để buộc một công ty không được test các khiếm khuyết di truyền dành cho nhân viên.

Trong trận chiến pháp lý chưa hề có tiền lệ về quyền riêng tư y tế tại nơi làm việc, EEOC lập luận rằng việc ra quyết định liên quan đến việc làm dựa trên kết quả các test di truyền là vi phạm Đạo luật về người Mỹ khuyết tật. Những mối lo ngại về khả năng lạm dụng các dữ liệu di truyền đã khiến cho nhiều tiểu bang phải cấm sử dụng việc sàng lọc di truyền trong việc đưa ra các quyết định liên quan đến việc làm. Do các thông tin về di truyền có thể dẫn tới các hình thức phân biệt đối xử mới, nhiều nhà khoa học và đạo đức học ủng hộ Tuyên ngôn phổ quát về Bộ gene và Quyền con người trong đó có nói: “Không ai sẽ bị phân biệt đối xử dựa trên các đặc điểm di truyền được đưa ra nhằm xâm phạm hoặc gây ảnh hưởng xâm phạm đến quyền con người, các tự do cơ bản và phẩm giá con người”.

Dự án Bộ Gene con người đã thúc đẩy sự phát triển nhanh chóng các ngành mới cũng như một bộ từ vựng mới. Sau khi hoàn thành giai đoạn chính đầu tiên của Dự án Bộ gene con người, các nhà khoa học có thể trực tiếp bắt tay vào công việc phân tích hàng chục ngàn gene của con người và mối liên hệ của chúng với hàng trăm ngàn protein của người. Để phù hợp với bộ từ vựng mới do Dự án Bộ gene con người đưa ra, các nhà khoa học đưa ra ý kiến xây dựng một bảng liệt kê toàn bộ các protein của người, được biết dưới tên Human Proteome Project (HUPO). Thuật ngữ proteome, được đưa ra năm 1995, viết tắt “một bộ các protein được mã hóa bởi bộ gene” (set of PROTEins encoded by the genOME). Do các protein tham gia vào các trạng thái bệnh, cho nên sự mô tả toàn bộ về protein, có thể thúc đẩy việc thiết kế thuốc cho hợp lý, cũng như để tìm ra các marker mới phát hiện bệnh và các mục tiêu trị liệu.

Vào năm 1990, năm mà Dự án Bộ gene con người đi vào giai đoạn tích cực nhất, sau nhiều cuộc tranh luận về tính an toàn và các vấn đề đạo đức, William French Anderson (1936-) và đồng nghiệp tại Viện Y tế quốc gia của Mỹ đã được Ủy ban tư vấn về DNA tái tổ hợp (Recombinant DNA Advisory Commit tee =RAC) chấp thuận tiến hành thử nghiệm trị liệu liệu pháp gene đầu tiên tại Mỹ. Các nhà nghiên cứu thử sử dụng kỹ thuật di truyền để điều chỉnh một bệnh di truyền đe dọa đến tính mạng. Bệnh nhân tham gia thí nghiệm này là một bé gái 4 tuổi mắc chứng suy giảm miễn dịch kết hợp nặng (severe combine d immunodeficiency disease =SCID), đây là một bệnh di truyền hiếm của hệ thống miễn dịch. Trên bệnh nhân bị bệnh SCID, gene phụ trách mã hóa adenosine deaminase (ADA) bị khiếm khuyết, cho nên việc sản xuất bạch cầu trong tủy xương bị ngăn trở. Do không thể chống đỡ được nhiễm trùng, cho nên trẻ bị SCID thường chết khá sớm trước khi trưởng thành. Một con retrovirus được sử dụng làm vectơ để mang các copy của gene phụ trách mã hóa ADA tới các tế bào gốc lấy từ tủy xương của bệnh nhân. Các tế bào gốc đã được biến đổi này sau đó được truyền vào cơ thể bệnh nhân để các tế bào này phát triển thành các bạch cầu sản xuất được ADA trong nhiều tháng. Mặc cho sự lạc quan do ca đầu tiên của Anderson mang lại, liệu pháp gene vẫn còn gây nhiều tranh cãi và nhiều người chống đối lý luận rằng, căn cứ trên những khả năng có thể xảy ra trong thao tác di truyền và việc sử dụng virus làm vectơ, thì những thử nghiệm trên người còn sớm quá. Năm 1999, cái chết của thanh niên 17 tuổi, Jesse Gelsinger, trong một thử nghiệm liệu pháp gene đã dấy lên những tranh luận mới về tính an toàn của liệu pháp này. Gelsinger chết vì suy đa phủ tạng xảy ra 4 ngày sau khi điều trị chứng thiếu ornithine transcarbamylase (OTC) (men này cần thiết để loại bỏ ammoniac ra khỏi máu). Người ta tiêm vào động mạch chính của gan bệnh nhân một chế phẩm có chứa adenovirus cải biến để làm vectơ chuyển gene phụ trách OTC. Sau cái chết của Gelsinger, cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm FDA của Mỹ cho ngưng nhiều nghiên cứu liệu pháp gene sử dụng adenovirus làm vectơ. Tất cả các liệu pháp gene đều được rà soát kỹ càng và phải tuân thủ những tiêu chuẩn chặt chẽ hơn. Tuy nhiên, vào năm 2002, sau các báo cáo về tác dụng có hại trên những bệnh nhân vốn có nhiều hứa hẹn với các test liệu pháp gene đối với bệnh ưa chảy máu B và SCID liên kết với nhiễm sắc thể X (X-linked SCID), cơ quan FDA đình chỉ khoảng 30 dự án liệu pháp gene. Những thí nghiệm lâm sàng thử thuốc sau đó đều được giám sát ở mức độ cao hơn và theo các yêu cầu khắt khe hơn, khiến cho việc thử nghiệm liệu pháp gene dưới mọi hình thức trở nên tốn kém và khó khăn hơn nhiều.

NHỮNG TIẾN BỘ TRÁI KHOÁY

Khi các nhà dịch tễ học nhìn vào sự “thăng trầm” của bệnh tật trên quy mô toàn cầu qua một thời gian dài, viễn cảnh mà họ đưa ra hoàn toàn khác xa với những gì mà bệnh nhân và các thầy thuốc thực hành đang có. Một viễn cảnh như thế cho thấy cần phải thận trọng đối với những thứ gây ồn ào quá đáng về “các phép mầu y học” gần đây nhất. Sự phân tích về các ví dụ đặc thù và các xu hướng chung về tỷ suất bệnh mắc và tử vong đã khiến cho các sử gia, các nhà dịch tễ học, dân số học và phê bình y học phải chất vấn về vai trò của y học trong lịch sử và dĩ nhiên, tác dụng có thể có của các kỹ thuật y học hiện đại trên số mắc và số chết trong tương lai gần. Thật vậy, khi nhìn kỹ những nguyên nhân gây chết hàng đầu tại Mỹ ngày nay, các nhà tư vấn chính sách y tế thường cho rằng tâm điểm của sự chú ý quan trọng nhất không còn nhắm vào việc chinh phục bệnh tật, mà là làm sao kiềm chế được chi phí y tế. Khi thế kỷ 21 bắt đầu, những nguyên nhân tử vong hàng đầu tại Mỹ là bệnh tim, ung thư, đột quỵ, tiểu đường, tai nạn và bệnh Alzheimer. Thay vì chết vì những bệnh của trẻ em, hoặc mổ cắt ruột thừa viêm cấp cứu, người Mỹ có nhiều khả năng sống nhiều thập kỷ trong nhà dưỡng lão với bệnh Alzheimer hoặc bước vào tuổi trung niên khốn khổ nằm dài ra vì ít hoạt động và chết vì hút mỡ. Còn phải bàn liệu sống lâu có phải là chất lượng cuộc sống có tăng lên theo số lượng, nhưng tự tử (có nhiều khả năng ước tính dưới mức) đứng thứ 11 trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu tại Mỹ.

Nước Mỹ đã dành nhiều tiền bạc cho việc chăm sóc sức khỏe hơn các quốc gia công nghiệp khác. Người Mỹ tiêu khoảng 14% GDP cho chăm sóc sức khỏe, trong lúc các nước tiến bộ khác chỉ tiêu khoảng 10%. Năm 2000, chăm sóc sức khỏe chỉ chiến 10,7% GDP tại Thụy Sỹ, 10,6% tại Đức, 9,5% tại Pháp và 9,1% tại Canada. Chi phí Medicare dành cho người già và khuyết tật tăng 7,8% năm 2001, trong khi đó chi phí cho Medicaid, chương trình liên bang-tiểu bang dành cho người thu nhập thấp, đã tăng lên 10,8%. Thuốc theo toa là hạng mục tăng nhanh nhất trong chi phí chăm sóc sức khỏe. Vào năm 2001, chi phí về thuốc vượt khoản chi phí chăm sóc tại nhà nuôi dưỡng và chăm sóc y tế tại nhà cộng lại. Các công ty dược cho rằng thuốc theo toa chỉ chiếm có 10% tổng chi phí năm 2001. Chi phí dành cho bác sĩ và bệnh viện chiếm trên 50%.

Tuy nhiên, khi tính theo tuổi thọ tối đa và tỷ lệ tử vong trẻ nhỏ hơn một tuổi, phần lớn các nước đã phát triển đều khỏe mạnh hơn nước Mỹ. Hơn thế nữa, người Mỹ không có nhiều các dịch vụ y tế so với cư dân các nước khác. Vào năm 2001, Mỹ có 2,7 bác sĩ trên 1.000 dân, so sánh với số trung vị là 3,1 tại các nước thuộc nhóm OECD. Người Mỹ có 2,7 giường bệnh /1.000 người dân, so với OECD, số trung vị là 3,9. Đức là 6,3. Các nhà nghiên cứu kết luận rằng người Mỹ bị tính tiền nhiều do chí phí bác sĩ, bệnh viện, thuốc và nhất là chi phí hành chính.

Mặc dù chi tiêu chăm sóc sức khỏe và việc tiếp cận với chăm sóc y học là những chủ đề tranh cãi nhiều, một số nghiên cứu cho thấy rằng chi phí dành cho chăm sóc y tế tăng không nhất thiết đem lại những cải thiện có ý nghĩa và đo lường được về mặt y tế. Khác với phần lớn các hàng hóa và dịch vụ, trong chăm sóc sức khỏe dường như cung (tính bằng con số các bác sĩ, các bác sĩ chuyên khoa, trang bị chẩn đoán và điều trị và bệnh viện) nhiều thì cầu tăng lên. Có nhiều yếu tố kinh tế, chính trị và văn hóa tham gia vào kiểu thức phân bố và sử dụng các nguồn lực chăm sóc y tế, nhưng những gì mà các nhà phân tích nêu ra trong những sai khác về chi phí lại không được phản ánh trong các số thống kê bệnh tật. Lấy ví dụ, dù rằng có nhiều sai biệt lớn giữa chi phí Medicare dành cho người già tại Miami và Minneapolis, nhưng tuổi thọ tại hai nơi này hầu như giống nhau. Những nghiên cứu phân tích mối liên quan giữa số lượng các cơ sở vật chất chăm sóc tích cực trẻ sơ sinh và số chuyên gia và tỷ lệ tử vong trẻ nhỏ hơn một tuổi cũng đi đến một kết luận tương tự. Tức là, tăng số lượng và việc sử dụng các nguồn lực chăm sóc sức khỏe sẽ làm tăng chi phí, nhưng lại không nhất thiết dẫn đến những tiến bộ thấy được và đo lường được về mặt sức khỏe và tuổi thọ. Tuy thế, người ta ước tính rằng chi phí chăm sóc y tế và con số người Mỹ không có bảo hiểm y tế sẽ tăng lên nhanh. Một số chuyên gia về chính sách y tế lập luận rằng những cuộc tranh luận nhà nước và cá nhân sẽ trả chi phí chăm sóc y tế như thế nào nên được thông báo để người dân nắm được hiệu quả kinh tế của các chế độ điều trị và biết rõ rằng việc chăm sóc mới hơn, mạnh mẽ hơn, tốn nhiều tiền hơn cũng không bảo đảm rằng sẽ được chăm sóc tốt hơn, đem lại sức khỏe nhiều hơn hoặc sống lâu hơn. Lấy ví dụ, những nghiên cứu về cơ chế cơn nhồi máu cơ tim cho thấy những cách điều trị phổ biến càng ngày càng mạnh tay như phẫu thuật bắc cầu (bypass surgery), nong mạch vành, và đặt stent có thể vô ích, cũng như nguy hiểm. Các biện pháp dự phòng, chẳng hạn bỏ hút thuốc lá, làm giảm cholesterol, và kiểm soát huyết áp, dường như còn có ý nghĩa hơn. Nhiều cố gắng để chứng minh rằng việc mở rộng một động mạch bị hẹp vốn được coi như cứu được tính mạng hoặc ngăn ngừa cơn nhồi máu cơ tim chẳng hề mang lại thành công gì, trong khi đó người ta vẫn còn ưa cách can thiệp mạnh tay như thường lệ.

Một vấn đề đặt ra do sự hiểu sai phổ biến là hiện nay bệnh truyền nhiễm đang bị khống chế, thế thì liệu có nên duy trì sự quan tâm về y tế công cộng và tiêm chủng dự phòng mà không sợ các vụ dịch và mắc những bệnh của lứa tuổi trẻ em đe dọa hay không. Tại các nước công nghiệp hóa giàu có, ít ai nhớ đến cái giá nặng nề về sinh mạng có lúc phải trả cho bệnh lao, bạch hầu, đậu mùa, sởi và sốt bại liệt. Ngoài ra, nhiều người sai khi tin rằng thuốc kháng sinh có thể chữa lành mọi thứ bệnh truyền nhiễm. Một số nhà quan sát cảnh báo rằng tình trạng suy thoái của các phòng ban y tế công cộng tại cấp tiểu bang và thành phố chứng tỏ rằng, khi không còn sự sợ hãi, thì người ta không thèm hiểu hoặc đánh giá đúng công việc cơ bản, nhưng nói chung là thường xuyên của các cơ quan đó. Như Rudolf Virchow (1821-1902), ông tổ của ngành bệnh lý tế bào, từng cảnh báo cho các đồng nghiệp ưa săn lùng vi trùng của mình, nếu cho rằng bệnh truyền nhiễm vỏn vẹn chỉ là do các vi trùng, tức là đang ngăn cản không đi sâu vào nghiên cứu và ru ngủ lương tâm mà thôi. Khi thế kỷ 21 bắt đầu, mối lo sợ về khủng bố sinh học và sự đe dọa của những chứng bệnh mới xuất hiện đã thúc giục người ta phải quan tâm đến năng lực của các nước công nghiệp hóa trong việc ứng phó với những bệnh truyền nhiễm đặc biệt độc, lây lan cao và chưa hề gặp. Theo các chuyên gia y tế công cộng, sự quan tâm không hẳn sẽ chuyển thành cấp kinh phí và có kế hoạch ứng phó.

Cần phải thông thạo về lịch sử, địa lý, sinh thái học, và kinh tế cũng như kiến thức về y học và khoa học mới hiểu được mối căng thẳng là kết quả của những thay đổi trong mô hình sức khỏe, bệnh tật và nhân khẩu học, và những sự khác biệt trong các kiểu thức thấy được tại các nước giàu có và các nước nghèo khó. Sự lan rộng ra toàn cầu bệnh AIDS, vốn đang tàn phá các làng mạc và đô thị châu Phi nơi bệnh này xuất phát, đã cho thấy nhu cầu cần có một tầm nhìn toàn cầu và mang tính lịch sử. Bệnh AIDS trở thành một thực thể chẩn đoán đầu tiên vào năm 1981 khi Trung tâm Kiểm soát Dịch bệnh CDC bắt đầu báo cáo những cụm bệnh lạ với hệ thống miễn dịch bị suy giảm nặng nề xuất hiện tại New York và Los Angeles trên nhóm tình dục đồng giới nam trước đó vẫn khỏe mạnh. Năm 1984, tác nhân gây bệnh được xác định là một retrovirus mà ta thường gọi là HIV. Trong vòng 5 năm sau những báo cáo đầu tiên này, Cục Y tế công cộng Mỹ ước tính có trên một triệu người Mỹ bị nhiễm HIV. Các nghiên cứu sâu hơn về HIV cho thấy rằng virus này không chỉ đơn giản xuất hiện trong thập kỷ 1980, nhưng đã âm ĩ như là một thứ dịch thầm lặng tại nhiều khu vực trên thế giới nơi có nhiều thanh niên và trẻ em chết vì sốt và bệnh tiêu chảy. Có khả năng là, nhiều bệnh và tác nhân gây bệnh khác chưa được nhận diện vẫn còn nằm sâu đâu đó trong những bệnh gọi là sốt không rõ nguyên nhân (FUO) tại các nước đang phát triển trên thế giới.

Không giống như Thomas McKeown (1911-1988), một triết gia y học nổi tiếng, người lập luận rằng sự can thiệp y học chỉ làm giảm ít ỏi các tỷ lệ tử vong và không ảnh hưởng mấy đến tỷ suất mắc bệnh, một số sử gia y học tin rằng các biện pháp y tế công cộng đã góp phần rất quan trọng trong việc kiểm soát các bệnh truyền nhiễm vào thế kỷ 19. Nhiều nhà phê bình về y học hiện đại cho rằng thuật ngữ “chăm sóc y tế” là sự dùng nhầm từ. Nhiều nước giàu có thực ra đã tạo nên cái mà nếu gọi chính xác đó là “một nền kinh tế phụ dành cho bệnh tật” (illness subeconomy), nền kinh tế này ngốn một phần lớn, và càng ngày càng tăng GDP để giải quyết vấn đề bệnh mạn tính. Nhiều học giả cũng nhất trí rằng không có nhiều bằng chứng chứng minh là y học trị liệu đã làm giảm các tỷ suất mắc bệnh và tử vong. Công trình của McKeown, được tóm tắt trong quyển The Modern Rise of Population (1976), đã thách thức những giả định phổ biến về mối liên hệ giữa việc hành nghề y và các kiểu thức luôn thay đổi về tỷ lệ tử vong và mắc bệnh. Từ 1800 đến 2000, kỳ vọng sống tính từ lúc mới sinh là 30 năm đã tăng lên con số 67 năm trên toàn thế giới. Tại các nước công nghiệp hóa, giàu có, kỳ vọng sống tính từ lúc mới sinh đã cao hơn 75 năm. Mặc dù các kiểu thức tỷ lệ tử vong và mắc bệnh đã thay đổi nhiều trong một thời khoảng tương đối ngắn trong lịch sử nhân loại, nhưng những cách biệt lớn về kiểu thức bệnh tật và kỳ vọng sống đã làm phân cách các nước giàu có ra khỏi các nước đang phát triển. Hơn thế nữa, cái gọi là các nước đang phát triển chiếm tới 80% số dân toàn cầu. Tại châu Phi và những nơi khác thuộc thế giới đang phát triển, trên 60% các trường hợp tử vong là do các bệnh truyền nhiễm. Tại châu Âu, tử vong do bệnh truyền nhiễm chỉ chiếm 8%. Có lẽ nỗi lo sợ do AIDS gây ra sẽ làm đảo ngược khuynh hướng của các nước giàu có vốn cho rằng các bệnh truyền nhiễm đã được khống chế và rằng những bệnh lây của các nước thuộc thế giới thứ ba là không quan trọng. Bệnh AIDS đã chứng tỏ rằng những thứ thuốc bằng hóa chất cuối cùng cũng bó tay khi vi trùng tràn ngập cơ thể nếu các hàng rào phòng vệ miễn dịch tự nhiên không tham gia vào trận chiến. Các chế độ điều trị mới đắt tiền, đầy phức tạp đã chuyển đổi AIDS từ một bệnh gây chết người thành một bệnh mạn tính, ít nhất cho những ai có đủ tiền theo đuổi điều trị, nhưng các phương thuốc tự nó không hẳn là không đem lại nguy cơ và các tác dụng có hại. Dĩ nhiên, đa phần các kẻ thù cũ của thế giới, chẳng hạn như lao, sốt rét, sởi, tả và trên hết là nghèo khó và suy dinh dưỡng, cũng chưa hề từ bỏ vai trò “tử thần lấy mạng hàng triệu người”.

Các sai sót trong y học đã trở thành một chủ đề được nghiên cứu nhiều và được tranh luận dữ dội từ thập niên 1990. Mặc dù các tài liệu của y học Hippocrates cũng đã đánh giá vấn đề các sai sót trong y khoa và thực tế là các can thiệp y học thường kèm theo những phản ứng có hại không chủ ý, nhưng những phê bình gần đây về nghề y hiện đại đã chẩn đoán cái mà họ gọi là “một trận dịch khủng khiếp các sai sót trong y khoa”. Năm 1999, viện Y học thuộc Hàn lâm viện quốc gia các khoa học đã công bố một báo cáo có tên Sai sót là bản chất của con người (To Err is Human), trong đó ước tính hàng năm có khoảng 100.000 người Mỹ chết là do các sai sót y khoa xảy ra trong bệnh viện, trong đó có khoảng 7.000 ca là do cho thuốc sai và các phản ứng có hại do thuốc. Một số chuyên gia chắc chắn rằng những con số ước tính này còn thấp.

Các tác dụng có hại của thuốc lại trở nên phức tạp thêm do những tương tác không dự kiến giữa các thứ thuốc, các thuốc bổ sung vào thực phẩm, và thức ăn, và có khả năng là các phản ứng độc đối với một thứ thuốc nào đó sẽ chỉ phát hiện được khi có một số lượng lớn người sử dụng thứ thuốc mới trên trong một thời gian dài. Các công ty dược và các nhà nghiên cứu đã đưa ra một từ mới, theranostics (liệu pháp/chẩn đoán = diagnostics therapy) để đề ra một chiến lược kết hợp các test chẩn đoán với liệu pháp dùng thuốc theo mục tiêu. Người ta sẽ kết hợp với liệu pháp thuốc nhắm tới một gene hay một protein chuyên biệt những test chẩn đoán nào có thể phát hiện những bệnh nhân có nhiều khả năng được giúp đỡ hoặc bị tổn thương nhất khi sử dụng thuốc mới. Kể từ cuối thế kỷ 20 và đầu thế kỷ 21, nhiều loại test như vậy đã được phát triển để chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư bạch huyết, ung thư vú, ung thư đại tràng-trực tràng, và ung thư phổi. Nhiều người hoài nghi cho rằng, mặc dù “y học cá nhân” là một mục đích đáng khâm phục, nhưng các công ty dược quan tâm nhiều đến việc sản xuất những thứ thuốc để chữa bệnh cho nhiều người hơn là thuốc chỉ nhắm vào một nhúm nhỏ các bệnh nhân. Những người ủng hộ liệu pháp chẩn đoán thì lập luận rằng khi tính hiệu quả và an toàn được nâng lên, thì sẽ kích thích sự phát triển và chấp thuận trong việc đưa ra nhiều thứ thuốc mới hơn nữa để điều trị các bệnh mạn tính và bệnh truyền nhiễm cũng như các loại ung thư.

Dù có các phương tiện chẩn đoán hình ảnh tối tân, nhưng vẫn còn nhiều bằng chứng hùng hồn cho thấy nhiều sai sót trong chẩn đoán, phẫu thuật và kê đơn. Một báo cáo công bố năm 2004 cho thấy trong số 64.000 bệnh nhân được mổ ruột thừa viêm từ 1987 đến 1998 có khoảng 15% không hề bị viêm ruột thừa. Trong số các bệnh nhân nữ thuộc nhóm này có 23% các trường hợp cắt ruột thừa viêm là không cần thiết. Các nhà nghiên cứu nhận thấy các bác sĩ tim mạch cứ 3 ca thì sót 1 ca bị bệnh tim khá rõ. Những sai sót tương tự khi các bác sĩ X quang kiểm tra kết quả phim chụp. Những người ưa châm biếm thì nói rằng không thể nói tính được mức độ sai sót trong y học bởi vì những sai lầm nghiêm trọng nhất đều được chôn theo bệnh nhân, điều này được chứng minh qua những trường hợp mổ tử thi ngẫu nhiên. Tuy vậy, các nhà khoa học y sinh vẫn tin rằng những tiến bộ cao hơn trong kỹ thuật sẽ cho ra đời các thông tin chẩn đoán chính xác và tinh vi hơn. Những kẻ hoài nghi thì khăng khăng cho rằng các kỹ thuật hoạt động trong labô không nhất thiết phát huy tác dụng trong các điều kiện phức tạp hơn nhưng ít kiểm soát hơn.

Như đã chứng minh trong cuộc tranh luận nổ ra khi salvarsan được sử dụng để điều trị bệnh giang mai, việc đánh giá tính an toàn và hiệu quả của bất cứ thứ thuốc hoặc cải tiến y học nào cũng kéo theo nhiều vấn đề khó khăn, về mặt chính trị và khoa học. Thực vậy, trải nghiệm thời gian và các phân tích thống kê chặt chẽ có khả năng chứng minh rằng nhiều thứ “thần dược” đều nguy hiểm, không có tác dụng, hoặc chẳng hề có tác dụng hơn những thứ thuốc cũ. Tệ hơn nữa, một số thuốc đem lại những mối nguy hiểm không những cho người sử dụng mà còn cho con cái của họ, như các trường hợp thương tâm sử dụng thalidomide và diethylstilbesterol (DES). DES, một estrogen tổng hợp, được kê đơn rộng rãi trong các thập niên từ 1940 đến 1990, vì tin tưởng lầm là thuốc này ngăn ngừa được sẩy thai. DES không những chỉ làm tăng nguy cơ các biến chứng xảy ra trong thai kỳ, mà nó còn gây một dạng ung thư hiếm trên con gái những người sử dụng DES, những rối loạn về sinh sản trên cả con trai và con gái của họ, và làm tăng nguy cơ mắc nhiều loại ung thư cho những phụ nữ sử dụng thuốc này.

Trong thập kỷ 1950, thalidomide được đưa vào thị trường dược phẩm của Đức là thuốc chữa bệnh mất ngủ, căng thẳng và buồn nôn do nghén. Thuốc này được mô tả là đem lại hiệu quả cao hơn và an toàn hơn barbiturates. Thalidomide cũng được dùng để trấn an trẻ em đến mức người ta thường coi nó là “người trông trẻ” tại Tây Đức. Đến năm 1960, khi thuốc có mặt trên khoảng 50 quốc gia, thì các thành viên thuộc Hiệp hội Nhi khoa Đức bắt đầu nghi ngờ về số lượng cao những khuyết tật bẩm sinh bất thường. Dần dà, các nhà nghiên cứu ước tính khoảng 10.000 trẻ em sinh ra có những bất thường trong nội tạng cũng như các dị tật ở cánh tay, chân, bàn tay và bàn chân được gộp thành một nhóm là bệnh chân tay hải cẩu (phocomelia). Widukind Lenz (19191995), bác sĩ nhi và là giáo sư tại đại học Hamburg, bắt đầu chú ý đặc biệt đến mối liên hệ khả dĩ giữa bệnh chân tay hải cẩu và thalidomide. Năm 1961, ông báo cáo những nghi ngờ của mình về “một sự gia tăng hãi hùng các khuyết tật” và nghĩ tới sự liên hệ giữa các khuyết tật bẩm sinh với thứ thuốc mới.

Về sau, người ta xác định thalidomide là tác nhân gây quái thai mạnh và là nguyên nhân của một vụ dịch bệnh tay chân hải cẩu toàn cầu. Nhờ công trình của Frances Kathleen Oldham Kelsey (1914-), một quan chức tại FDA, chưa đầy 20 ca bệnh này xuất hiện tại Mỹ. Đạo luật Thực phẩm và Thuốc tinh khiết năm 1906 cho ra đời một cơ quan điều hành sau này trở thành FDA nhằm bảo vệ người tiêu dùng tránh khỏi những thứ thức ăn, thuốc và mỹ phẩm nguy hiểm. Lấy ví dụ, năm 1937, công ty Masengill đưa ra một dạng lỏng thuốc sulfanilamide bằng cách hòa tan thuốc này trong dung dịch diethylene glycol, có mùi ngọt nhưng có độc tính cao. Có chừng 240 gallon “thứ cồn ngọt sulfanilamide” được bán ra mà không hề thử tính an toàn, và ít nhất đã làm cho 107 người chết. Thảm kịch này đòi hỏi phải có sự kiểm soát liên bang để tránh đưa ra thị trường những sản phẩm thuốc không an toàn. Vào ngày 15 tháng 6 năm 1938, Tổng thống Franklin D. Roosevelt ký thành luật Đạo luật Thực phẩm, Thuốc và Mỹ phẩm.

Mặc cho những lời khiếu nại của nhà sản xuất, Richardson-Merrell Inc., cho rằng không có tác dụng có hại nào xảy ra khi dùng thalidomide cho chỉ định mất ngủ, căng thẳng thần kinh, hen và làm giảm buồn nôn trong thai kỳ, Kelsey vẫn trì hoãn không chấp thuận thalidomide khi tiếp tục yêu cầu nhà sản xuất phải có các kiểm định và thông tin bổ sung. Merrel tìm cách cho thalidomide được chấp nhận làm thuốc giúp dễ ngủ, nhưng Kelsey ghi nhận rằng thuốc này không làm cho những con vật thí nghiệm buồn ngủ. Mặc cho bằng chứng tại Anh cho thấy rằng một số bệnh nhân uống thalidomide mắc phải các tác dụng nghiêm trọng trên hệ thần kinh gây nên chứng kiến bò, tê tay, và các ngón tay và chân có cảm giác nóng rát, cấp trên của Kelsey và nhà sản xuất thuốc tạo nhiều áp lực để buộc bà ta sớm chấp nhận cho thuốc được lưu hành. Theo một báo cáo năm 1962 do Thượng nghị sĩ Estes Kefauver đọc trước quốc hội, thì Merrel tiếp tục xin thủ tục chấp thuận bình thường và khiếu nại lên thượng cấp của Kelsey. Ngoài ra, dù không được chấp thuận, luật thời đó cho phép công ty Richardson-Merrell Inc. chiêu nạp hàng trăm bác sĩ Mỹ để thực hiện các “thử nghiệm lâm sàng” thuốc thalidomide trên các bệnh nhân riêng của họ. Sau khi mối liên hệ giữa thalidomide và chứng tay chân hải cẩu đến tai công chúng, Merrell rút đơn và sau đó ngưng không thử nghiệm thuốc nữa. Thảm kịch thalidomide là một trong những yếu tố thúc đẩy thông qua luật cho phép FDA có thêm thẩm quyền quản lý việc tung ra thị trường các thứ thuốc mới.

Là một nhà nghiên cứu có kinh nghiệm trong lĩnh vực dược học khi bắt đầu vào làm việc cho FDA năm 1960, Kelsey có bằng thạc sĩ về dược tại Đại học McGill, Montreal (1934), bằng Tiến sĩ (1938) về dược và một bằng y khoa (1950) tại Đại học Chicago. Khi dạy tại đại học, bà kết hôn với một đồng nghiệp trong khoa, BS Fremont Ellis Kelsey. Gia đình Kelsey dời về South Dakota, tại đây Frances Kelsey hành nghề y và dạy dược lý. Khi chồng bà nhận một chức vụ tại Washington, DC, Kelsey xin làm việc cho FDA. Năm 1962, sau khi thalidomide được rút ra khỏi thị trường tại nhiều nước châu Âu, Kelsey được ca ngợi là đã ngăn chặn được các dị tật bẩm sinh do thalidomide cho hàng ngàn trẻ em Mỹ. Bà được Tổng thống Kennedy (1917-1963) tặng Giải thưởng vì hoạt động xuất sắc của công dân liên bang. Trên phần thưởng của Tổng thống có khắc những dòng sau, “nhờ sự phán đoán khác thường trong việc đánh giá một thứ thuốc mới an toàn cho người sử dụng đã giúp ngăn chặn được một thảm kịch lớn các khuyết tật bẩm sinh tại Mỹ. Bằng vào năng lực nổi bật và lòng tin vững vàng trong quyết định nghề nghiệp, bà đã xuất sắc góp phần vào sự nghiệp bảo vệ sức khỏe công dân Mỹ”. Tờ Washington Post gọi Kelsey là một “nữ anh hùng” và ca ngợi với tính “hoài nghi và kiên cường” bà đã ngăn chặn được một thảm kịch có thể xảy ra tại Mỹ. Tờ New York Times ca ngợi bà Kelsey đã dẫn đầu “một cuộc chiến hai năm ròng với những nhà sản xuất thalidomide”. Năm 2000, Kelsey, lúc này vẫn còn làm việc cho Trung tâm đánh giá và Nghiên cứu thuốc của FDA, được ghi tên vào Lễ đường quốc gia vinh danh các phụ nữ nổi tiếng (National Women’s Hall of Fame) tại Seneca Falls, New York.

Công tố viên liên bang của Đức ra lệnh truy tố hình sự đối với nhà sản xuất thalidomide năm 1967. Vụ kiện đầy tranh cãi và phức tạp này chỉ chấm dứt sau khi đạt được một thỏa thuận vào năm 1970. Viện công tố đồng ý không cáo buộc công ty và bảo vệ công ty và những bị cáo cá nhân về trách nhiệm hình sự hoặc trách nhiệm dân sự trong tương lai, với điều kiện công ty phải lập ra một quĩ giúp đỡ trẻ em bị nạn do thalidomide. Các quan tòa giải thích điều quan trọng là cải tiến các phương pháp phát triển thuốc trong tương lai hơn là trừng phạt những ai liên quan đến việc đưa thalidomide ra thị trường.

Vẫn còn là vấn đề tranh cãi đối với các cố gắng cân bằng nhu cầu đưa thuốc ra sử dụng với nhu cầu ngăn ngừa việc chấp nhận những thứ thuốc tiềm tàng nguy hiểm. Trong thập niên 1980, những nhà hoạt động cho phong trào ung thư và AIDS đã yêu cầu sớm đưa các thuốc mới ra sử dụng. Họ lập luận rằng, đối với những người mắc các bệnh gây chết, thì cái lợi từ thuốc mới hơn hẳn bất cứ nguy cơ nào nếu có. Tuy nhiên, những người mắc các bệnh mạn tính và bệnh nặng lại rất dễ bị tác động bởi các phản ứng tương tác có hại, không mong đợi giữa các thứ thuốc. Các cơ quan quản lý thường yêu cầu phải cảnh giác liên tục để ngăn ngừa các thảm kịch kiểu thalidomide, trong khi đó những người chỉ trích quy trình chấp nhận một thứ thuốc là dài, chậm và càng ngày càng đắt tiền, cứ khăng khăng cho rằng các thứ thuốc mới cứu sống mạng người lại bị các viên chức bàn giấy máu lạnh làm trì hoãn. Ít ai nhớ rằng chính Frances Kelsey, trong vai viên chức bàn giấy và “người gác cổng” đã ngăn chặn không cho phân phối rộng rãi thalidomide ra khắp nước Mỹ. Lập luận này lại càng trở nên phức tạp khi thừa nhận rằng ngay cả một thứ thuốc như thalidomide, nổi danh là một thuốc sinh quái thai, cũng có giá trị nào đó trong việc điều trị một số bệnh như phong, một số tình trạng có liên quan đến AIDS chẳng hạn như loét gây bỏng rát trong miệng và sự suy kiệt toàn thân, viêm khớp và những bệnh viêm khác, bệnh Crohn, xơ cứng rải rác, bệnh Alzheimer, đa u tủy, hội chứng dị sản tủy (cũng còn gọi là tiền - ung thư bạch huyết) và các ung thư khác. Dường như thalidomide ngăn chặn sự phát triển bình thường các chi của bào thai khi ngăn chận không cho hình thành các mạch máu mới (angiogenesis). Làm tắc không cho mọc ra các mạch máu mới là một trong những chiến lược có thể có giá trị trong điều trị một số ung thư, bởi vì giống như tay chân của thai nhi, các u bướu đều cần có các mạch máu mới để có thể phát triển.

Các tổ chức đại diện cho các nạn nhân trưởng thành, sống sót của tai họa thalidomide đã bác bỏ những cố gắng nhằm phục hồi thứ thuốc gây quái thai, gây ra lắm tranh cãi này. Khi thalidomide được phép đưa vào sử dụng tại Mỹ năm 1998, các thành viên của Hiệp Hội Nạn nhân Thalidomide tại Canada đã chọn một lập trường dứt khoát rằng họ “không bao giờ chấp nhận một thế giới trong đó có thalidomide”. Thậm chí với khả năng xa vời là thuốc này có thể giúp ích cho các nạn nhân mắc phải những bệnh chết người hoặc gây suy mòn, họ cũng cảnh báo rằng, thuốc này có thể đưa tới việc sử dụng bất cẩn, thiếu trách nhiệm, thiếu quản lý và khả năng thai nhi phơi nhiễm với thalidomide cũng như nguy cơ tổn thương thần kinh trên người lớn. Thay vì cho chấp nhận khả năng để xuất hiện một thế hệ nữa các nạn nhân thalidomide, Hiệp hội cho rằng việc nghiên cứu sẽ giúp phát triển các chất tương tự thalidomide mà không kèm các tác dụng sinh quái thai. Tuy nhiên, các tác dụng chống ung thư có thể có của thalidomide và các chất dẫn xuất của nó có thể đi qua một lộ trình tương tự đã gây nên chứng bệnh tay chân hải cẩu. Các nạn nhân thalidomide hối thúc bắt buộc phải in kèm hình ảnh một đứa trẻ nạn nhân thalidomide và các thông tin hướng dẫn khác trong tất cả các bao bì đựng thalidomide và cách sử dụng chính của tên thuốc này trên bất cứ tên thương mại nào mới khác.

Cả hai ý kiến về sự tiến bộ và vai trò của y học đều là vấn đề tranh luận khi người ta phân tích tỷ suất chết và mắc bệnh dưới góc độ một sự quá độ từ những bệnh truyền nhiễm cũ đến những bệnh của sự thừa thải và bệnh do tiến bộ y học, và khi bệnh nhân thấy càng ngày càng nản lòng trước những ước vọng dâng trào là sẽ khỏi bệnh và được sống thoải mái. Nhiều nhà khoa học và thầy thuốc nhất trí với những gì mà Benjamin Franklin đã từng nói vào năm 1772: “Nói chung thì dường như người ta chẳng hiểu gì mấy các học thuyết về cái sống và cái chết”. Những cuộc tranh luận về chăm sóc y tế đã được đề cập một cách thận trọng trong các tạp chí nghề nghiệp và tài liệu học thuật, và đầy sôi nổi trong các sách báo phổ thông và câu chuyện truyền hình. Nếu có thêm 500 trang nữa cũng không bàn hết những vấn đề này, nhưng có lẽ chỉ cần một cuộc khảo sát đơn giản về lịch sử y học cũng thu được một số thực tế và quan niệm mà mọi người cần phải biết để đánh giá mối quan hệ phức tạp giữa bệnh tật, sức khỏe, y học và xã hội. Các khoa học về y sinh học chắc chắn đang bước vào một thời đại mới trong lĩnh vực phát triển các loại vaccine và chất điều trị. Nhưng cũng như mọi khi, thuốc chữa bệnh bao giờ cũng kèm theo nguy cơ. Vì thế, những lời sau đây của các bác sĩ khôn ngoan thành Salerno vẫn là một lời kết phù hợp cho bất cứ những gì liên quan đến lịch sử y học:

Tôi sẽ ngừng viết ở đây, nhưng sẽ luôn chúc bạn sống khỏe và chết trong yên bình;

Và nguyên tắc về thuốc của chúng tôi là,

Chúa ban phước cho bạn không bao giờ cần đến thuốc.