NGHỀ Y

Trong thời kỳ thuộc địa, có ít trở ngại pháp lý hoặc xã hội cản trở việc hành nghề y. Người được đào tạo cũng như không được đào tạo đều có thể tự cho mình là thầy thuốc. Dần dà, các thầy thuốc xây dựng một bản sắc nghề nghiệp được luật pháp bảo vệ bằng cách gắn kết với nhau trong các hội nghề nghiệp vận động cho ra đời những luật cấp phép hành nghề y để loại trừ những người hành nghề không chính quy. Nhưng sự đòi hỏi trình độ chuyên nghiệp và những ràng buộc pháp lý về hành nghề y lại không phù hợp với xu thế văn hóa của một đất nước đang phát triển. Khoảng năm 1845, nhiều tiểu bang đã bãi bỏ những luật cấp phép hành nghề y. Ý thức rằng những luật lệ về cấp phép ngày càng trở nên không được quần chúng cảm tình và các hội đoàn cấp tiểu bang không thể nào đạt được mục tiêu đặt ra, các thầy thuốc chính quy đứng ra thành lập Hiệp hội Y khoa Mỹ vào năm 1847 nhằm đưa ra một cương lĩnh toàn quốc nhằm đẩy mạnh các lợi ích của nghề nghiệp. Đến cuối thế kỷ 19, mặc dù gặp sự cạnh tranh của các tổ chức y khoa không chính quy, các thầy thuốc về cơ bản đã đạt được một uy thế độc quyền ở từng tiểu bang quy định việc cấp phép hành nghề.

Để cho nghề nghiệp của mình được thừa nhận, các thầy thuốc chính thống cũng cố gắng tìm cách kiểm soát việc giáo dục y khoa. Phần lớn những người có nguyện vọng muốn trở thành thầy thuốc lại không đủ tiền theo học ở nước ngoài, nhưng càng ngày việc theo học tại một trường y khoa chính quy càng trở nên được tôn trọng nhiều hơn là chỉ học qua tập sự đơn thuần. Vào thập niên 1820, các trường y khoa tư thục bắt đầu cạnh tranh với một số ít những trường y được thành lập trên cơ sở liên kết với các hội đoàn hoặc trường y khoa. Thường được thành lập bởi một hay nhiều bác sĩ theo kiểu doanh nghiệp có lợi nhuận, những trường độc lập này sống được là nhờ học phí của sinh viên. Vì vậy, chỉ cần sinh viên có đủ tiền đóng học phí là được nhận vào học.

Khi các trường tư thục tiếp tục mọc lên, các thầy thuốc nhận thấy rằng họ đã biến thị trường ngành y từ một chỗ lúc nào cũng thiếu bác sĩ chính quy trở thành thừa thải nhân lực. Từ 1765 đến 1800, chưa tới 250 bác sĩ tốt nghiệp từ các trường y ở Mỹ. Trong thập niên 1830, khoảng 7.000 sinh viên tốt nghiệp các trường y Mỹ; trong thập niên 1850 con số tốt nghiệp là 18.000. Mặc dù các bác sĩ tốt nghiệp trường y tư thục có thể nắm vững rất ít về lý thuyết và thực hành y học, nhưng họ là những người được đào tạo chính quy và có thể cùng tham gia trận chiến chống lại lang băm và các thầy thuốc không chính thống (sectarian). Các thầy thuốc chính quy như BS William Currie (1754-1828), tác giả quyển Một tài liệu lịch sử về Khí hậu và Bệnh tật tại Mỹ (1792), đã cảnh cáo thầy thuốc không chính thống: “không được cấp chứng chỉ hành nghề, anh ta chữa lành bệnh chỉ là nhờ may mắn mà thôi”. Curie lý luận: “những đơn kiện về tử vong cho thấy rằng có nhiều người chết do sự đểu cáng của bọn lang băm hơn là do bệnh”. Ông ta lấy làm ngạc nhiên khi “các nhà làm luật sáng suốt của chúng ta” đã không ngăn ngừa được hoạt động của bọn lang băm.

Ngoài việc tố cáo sự “đểu cáng của bọn lang băm”, các thầy thuốc chính quy lập luận rằng các kỹ thuật ngành y (medical practices) được hình thành từ các nước khác thì không thể áp dụng trực tiếp cho các nhu cầu của bệnh nhân Mỹ. Do các bệnh dịch thay đổi với từng điều kiện môi trường, khí hậu, xã hội và nghề nghiệp, chỉ có các thầy thuốc có dồi dào kinh nghiệm và đào tạo thích hợp với môi trường Mỹ mới hành nghề tại Mỹ. Giống như Jefferson và Rush, các bác sĩ Mỹ thế kỷ 19 cho rằng các cư dân vùng thôn dã sẽ khỏe mạnh hơn những người sống ở thành thị. Chỉ có các bác sĩ dày dặn kinh nghiệm mới hiểu rằng những cách điều trị mà người nông dân lanh lợi dung nạp được sẽ rất khác với cách điều trị dành cho đám dân thành phố quen tĩnh tại. Một anh nông dân bị chứng phong thấp cấp có thể chịu mất dễ dàng từ 1,7 đến 2 lít máu khi điều trị, nhưng một cư dân nhàn tản tại thành phố không thể nào chịu đựng nổi khi bị mất chỉ đến nửa số lượng máu này.

Ngược lại với châu Âu, đa số bác sĩ ở Mỹ thời kỳ đầu vừa là thầy thuốc, phẫu thuật viên và dược sĩ. Tuy nhiên, khi dân số thành phố thành thị tăng lên, một số bác sĩ thấy rằng họ có thể tập trung vào việc điều trị những loại bệnh về thần kinh, phổi, mắt, tai, và nhiều thứ khác, trong khi đó những người khác thì khu trú phạm vi hành nghề của mình vào phẫu thuật hoặc thậm chí sang lĩnh vực vốn của phụ nữ như hộ sinh chẳng hạn. Đây quả là một sự tách rời rất lớn với quá khứ, khi “các chuyên gia” - chẳng hạn như như những người nắn xương hoặc nhổ răng sâu - bị coi là lang băm. Nha khoa và dược khoa đã thực sự trở thành một một nghề nghiệp chính thức tại Mỹ trước Nội chiến. Tài liệu và tạp chí nha khoa của Mỹ được xuất bản lần đầu tiên vào năm 1839, chỉ một năm trước khi trường Phẫu thuật Nha khoa Baltimore và Hiệp Hội Các Phẫu thuật viên Nha khoa Mỹ được thành lập. Các tạp chí dược lý học, các hội đoàn nghề nghiệp, và các trường dược được thành lập trong thập niên 1820, nhưng các hội nghề nghiệp quốc gia và tiểu ban mãi đến thập niên 1850 mới thành hình.

Các hội đoàn y khoa trong thế kỷ 19 là diễn đàn để cho các thầy thuốc chính quy có thể đăng ký làm thành viên trong cộng đồng khoa học quốc tế. Kiến thức về các tiến bộ y học mới của châu Âu cho phép một số thầy thuốc áp dụng trên các bệnh nhân, coi họ như là công cụ để nghiên cứu lâm sàng, hoặc ít nhất cũng là quan sát tập trung tại bệnh viện và nhà an dưỡng, và thậm chí tại phòng mạch tư. Những người ngưỡng mộ công trình của người thầy thuốc vĩ đại người Pháp P. C. A. Louis, như Henry I. Bowditch và George C. Shattuck, tìm cách áp dụng “phương pháp số học” của ông này vào các bệnh viện của Mỹ. Bowditch xây dựng phòng thí nghiệm sinh lý học đầu tiên của Mỹ tại trường Y khoa Harvard năm 1871. Các thầy thuốc đã du học ở nước ngoài sốt sắng du nhập và dịch các tài liệu khoa học và y học mới và đem cách nghiên cứu của châu Âu vào nước Mỹ. Khi con số các trường y tăng, thì thị trường sách y khoa cũng lớn mạnh.

Mặc dù phần lớn các trường y tại Mỹ thiếu thốn nhiều, nhưng trước Nội chiến những trường này cũng đã đóng vai trò chủ đạo đào tạo khoa học cho các sinh viên Mỹ. Ngay cả các trường y với tiêu chuẩn đầu vào thấp nhất và cơ sở tồi nhất cũng chấp nhận quan niệm là đào tạo y khoa cần phải có môn giải phẫu học và bệnh học, hoặc giải phẫu học người chết, bổ sung với phần mổ xẻ cơ thể con người. Mặc dù mổ xác từ lâu đã có vai trò quan trọng đối với các giám định pháp y và trong các quy trình hình sự, nhưng có ít gia đình chịu chấp nhận coi việc mổ xác giám định là một cách để làm rõ chẩn đoán hoặc để giúp cho khoa học y học tiến bộ. Tại Mỹ cũng như tại châu Âu, lúc nào cũng thiếu xác để thực hiện các bài giảng giải phẫu học. Do việc thực hành mổ xác người thường được xem là kinh dị và không có nhiều phương cách pháp lý để có được xác phục vụ giảng dạy y học, những tin đồn về việc đào mộ làm cho người dân sợ hãi, thù nghịch, và thậm chí bạo động nữa như vụ “Bác sĩ Bạo loạn” tại New York năm 1788.

Khi các bác sĩ Mỹ tham gia vào các nghiên cứu khoa học, họ có khuynh hướng đi theo một con đường thực tiễn có thể mở mang thêm các kiến thức thực vật học và tìm ra được các cách điều trị mới. Qua việc thu thập các ghi nhận về địa chất và khí tượng, và giữ gìn cẩn thận các hồ sơ ca bệnh, họ thử kết nối các ý tưởng về mối liên hệ giữa các yếu tố môi trường địa phương - điều kiện đất đai, nhiệt độ, độ ẩm, lượng mưa, và nhiều thứ khác - và sức khỏe. Ngoài ra, họ tìm kiếm sự tương ứng giữa cái gọi là số liệu xã hội học và kiểu thức bệnh tật. Khi so sánh các kiểu bệnh tật và tử vong tại quốc gia mới với những thứ của Cựu Thế Giới, các bác sĩ Mỹ hy vọng đưa ra được bằng chứng khoa học là môi trường và các định chế của quốc gia mới sẽ làm thăng tiến sức khỏe tâm thần và thể chất.

Cuộc đời và sự nghiệp của William Beaumont (1785-1853) cho thấy rằng khi nắm được cơ hội thực hành nghiên cứu sinh lý học, thì ngay cả một bác sĩ được đào tạo chính quy không nhiều cũng có thể đưa ra được kế hoạch và thực hiện được các thí nghiệm tài tình. Thật vậy, William Osler đã gọi Beaumont là “nhà sinh lý học lớn đầu tiên của Mỹ”. Beaumont nổi tiếng là nhờ một loạt các quan sát và thí nghiệm xuất sắc được mô tả trong tài liệu “Các thí nghiệm và nhận xét về Dịch vị và Sinh lý học của sự tiêu hóa (1833)” của ông. Công trình của Beaumont quan trọng không chỉ về mặt quan sát khoa học, mà còn là một điểm nhấn trong lịch sử việc tiến hành thí nghiệm trên con người và đạo đức trong sinh y học.

Trừ thời gian tập sự với BS Benjamin Chandler, tại St. Albans, Vermont, Beaumont là một người tự học, chưa hề bước chân vào trường đại học hoặc cao đẳng. Lớn lên trong một trang trại tại Connecticut và trở thành thầy giáo vì không thích làm ruộng. Bù cho việc thiếu một nền học vấn chính quy, Beaumont, giống như nhiều người cùng thời, đã bỏ nhiều thời gian để đọc trong đó nhiều tài liệu y học cũng như các tài liệu của Shakespeare và Benjamin Franklin. Những quyển sổ tay của ông từ 1811 đến 1812 cho biết sự rèn luyện, chương trình đọc và hành nghề y ban đầu của ông.

Năm 1812, ngay trước khi Mỹ tuyên chiến với nước Anh, Beaumont xin được vị trí phụ tá cho bác sĩ phẫu thuật. Những kinh nghiệm xử lý bệnh tật và vết thương của ông xảy ra đúng như câu tục ngữ “chiến tranh là trường y khoa tốt nhất”. Hết chiến tranh, Beaumont thử mở một phòng mạch tư nhưng không thành công và ông ta tái gia nhập vào Cục Quân Y. Ông ta được cử tới Fort Mackinac, là một tiền đồn xa xôi ở biên giới phía tây. Đảo Mackinac, nằm trong chuỗi đảo vùng Hồ Lớn, là một tiền đồn của công ty American Fur Company. Tại đây, Beaumont thường xuyên gặp các bệnh nhân bị sốt cách hồi, sốt chấy rận, lỵ và phong thấp.

Vết thương do đạn bắn không phải là ít gặp, nhưng phát đạn ngẫu nhiên trúng phải vào bụng Alexis St. Martin một thanh niên Canada gốc Pháp, năm 1822 đã tạo nên những kết quả độc đáo. Phát đạn tạo ra một vết thương to hơn nắm tay người lớn, làm gãy nhiều xương sườn, làm rách phần dưới của thùy phổi trái và làm thủng dạ dày. Beaumont nghĩ rằng vết thương có thể làm chết người, nhưng ông ta vẫn cố hết sức bằng cách đắp thuốc có chứa bột mì, than, nấm men và nước nóng. Ông ta thay gạc thường xuyên, làm sạch vết thương, bóc các mảnh vỡ, và cho trích máu khi bệnh nhân sốt. Điều ngạc nhiên là St. Martin sống được, nhưng mọi cố gắng để làm cho vết thương khép miệng đều không thành công. Chẳng bao lâu Beaumont nhận thấy rằng chính miệng mở dạ dày cố định của St. Martin sẽ giúp cho mình một cơ hội độc nhất để nghiên cứu sự tiêu hóa trên một cơ thể con người khỏe mạnh. Nhiều loại thực phẩm và thuốc được đưa trực tiếp vào dạ dày của St. Martin và nhiều mẫu dịch vị được lấy ra. Beaumont đưa ra kế hoạch làm nhiều đợt du hành để trình diễn các thí nghiệm của mình, nhưng St. Martin lại bỏ trốn thường xuyên. Năm 1832, Beaumont và St. Martin ký một hợp đồng trong đó cho phép Beaumont được độc quyền tiến hành các thí nghiệm trên người St. Martin. Đây là hợp đồng đầu tiên thuộc loại này trong lịch sử thí nghiệm khoa học trên con người. Mặc dù sau này St. Martin có phàn nàn là cảm thấy khó chịu khi bị làm vật thí nghiệm, nhưng các thí nghiệm sinh lý học của Beaumont dường như không làm hại gì cho St. Martin. St. Martin và bà vợ Marie đã sinh 17 người con, nhưng chỉ có 5 còn sống khi ông này chết vào năm 1880.

Ngoài những đóng góp danh tiếng vào sinh lý học về sự tiêu hóa, sự nghiệp của Beaumont đã mang lại các kiến thức về sự tiến hóa của giáo dục y khoa, tinh thần nghề nghiệp và ngay cả luật về sơ suất trong thực hành y khoa vào nửa thế kỷ đầu của thế kỷ 19. Mặc dù các vụ kiện tụng về sơ suất trong thực hành khá hiếm trong những năm 1840, Beaumont lại liên can đến hai vụ tranh tụng. Trường hợp đầu là do Beaumont cố gắng bất thành không cứu sống được một người đàn ông bị một người thợ mộc là Darnes Davis dùng một cây gậy sắt đánh vào đầu. Beaumont thử làm giảm áp lực sọ bằng cách khoan sọ. Khi vụ này ra tòa năm 1840, các luật sư của Davies lý luận rằng chính Beaumont đã làm cho bệnh nhân chết vì đã khoan một cái lỗ vào sọ bệnh nhân nhằm thực hiện các thí nghiệm trên bộ não, cũng giống như trường hợp ông ta đã để một cái lỗ trên dạ dày của St. Martin nhằm thí nghiệm về sự tiêu hóa.

4 năm sau, Beaumont và BS Stephen Adreon bị một bệnh nhân nghèo khổ tên là Mary Dugan kiện vì tội sơ suất khi hành nghề y. Trong những năm 1840, các bác sĩ chính quy tại khu vực St. Louis tranh đấu cho luật kiểm soát chặt chẽ việc cấp phép hành nghề nhằm đưa cho họ quyền kiểm soát việc hành nghề y và ngăn cấm các hoạt động của các thầy thuốc không chính quy và lang băm. Vì vậy, vụ án có khả năng trở thành một điểm nhấn chính trong việc đưa ra các giới hạn của phạm vi trách nhiệm được coi là sơ suất hành nghề. Mặc cho những nỗ lực của các thầy thuốc chính quy muốn đứng lên trên các đối thủ không chính quy, xu hướng chung của thời đó thiên về việc cắt bỏ bất cứ quy định nào của tiểu bang và địa phương về việc cấp phép hành nghề y khoa còn tồn tại. Vụ kiện về sơ suất trong hành nghề này bộc lộ những mối căng thẳng khá lớn trong cộng đồng y tế và thực tế là các bác sĩ chính quy không những chỉ phải chống đỡ với các thầy thuốc không chính quy và bọn lang băm, mà họ còn phải đổ nhiều công sức cho những mối cạnh tranh nội bộ.

Adreon khám cho Dugan trước khi yêu cầu Beaumont và cộng sự của ông này là BS James Sykes tham gia với tư cách tư vấn. Sau khi ba thầy thuốc nhất trí về chẩn đoán, Adreon rạch áp-xe cho bệnh nhân, tháo mủ và đắp thuốc cao. Nhưng Dugan sau đó than phiền về các biến chứng mà các bác sĩ chẩn đoán là viêm ruột, vốn không có liên quan gì đến thủ thuật ngoại khoa. BS Thomas J. White, vốn rất ác cảm với Beaumont và Adreon, dụ Dugan nộp đơn kiện sơ suất nghề nghiệp đòi bồi thường 10.000 đôla. White lập luận rằng do sơ suất và vụng về Adreon đã đâm thủng thoát vị và cắt phải ruột. Tòa phải mất hai tuần trước khi tha bổng cho Adreon và Beaumont. Khi Dugan chết năm 1848, White thực hiện cuộc mổ xác giám định. Kết quả sau đó được công bố trên Báo Y khoa và Phẫu thuật St. Louis (1848), dường như bác bỏ chẩn đoán ban đầu của Adreon và Beaumont. Được tha bổng cũng không làm an ủi mấy cho Beaumont khi phải đối mặt với sự thù nghịch như thế từ các đối thủ trong cộng đồng y khoa. Để đáp trả, Beaumont từ chối thỏa hiệp với Hội Y học St. Louis hoặc tham gia thành lập Hiệp hội Y học Mỹ.