9- Y học lâm sàng và Dự phòng

Khắp châu Âu, thế kỷ 17 là một thời kỳ bất ổn chính trị, xã hội và tinh thần, biểu hiện qua chiến tranh và cách mạng, Cải cách và Phản Cải cách. Các cuộc tranh luận về y khoa và khoa học đều ác liệt bởi hai ngành này liên quan đến tôn giáo và chính trị. Công chúng biết chữ ngày càng nhiều bắt đầu nghi ngờ về các học thuyết y học cổ; các loại thuốc bằng hóa chất thách thức các thứ thuốc truyền thống theo Galen, và các dụng cụ như kính viễn vọng, kính hiển vi, khí áp kế, đồng hồ đo mạch và nhiệt kế cung cấp các phương tiện mới để khảo sát thế giới tự nhiên.

Triết gia khoa học của chính nước Anh, đồng thời cũng là Thủ tướng, là Francis Bacon (1561-1626), đã tìm đến một cách tiếp cận mới đối với y học và tự nhiên. Khi các thầy thuốc thu thập số liệu theo kinh nghiệm mà không cần quan tâm đến các học thuyết cổ đại, Bacon tiên đoán rằng họ sẽ có khả năng đưa ra các lý thuyết mới, các phát hiện mới, kéo dài được cuộc sống và hiểu thấu được cách hoạt động của cơ thể khi khỏe mạnh cũng như khi bệnh tật. Tầm nhìn của Bacon về một sự “Phục chế lớn” sẽ làm biến đổi khoa học và cải thiện được hoàn cảnh nhân loại đã kích thích việc hình thành các hội đoàn khoa học và các triết lý y học mới.

Những sự thay đổi trong triết lý và thực hành y học có lẽ chỉ ảnh hưởng một số ít bệnh nhân một cách trực tiếp. Các thầy thuốc uyên bác chỉ phục vụ cho người giàu; đa số quần chúng sống và chết mà không hề có bàn tay của thầy thuốc. Nông dân và công nhân nghèo không thể nào tìm được sự chăm sóc y tế, vì lẽ không có đủ tiền trả công hoặc mua các thứ thuốc cầu kỳ mà các vị này kê đơn. Chăm sóc những bệnh tật của đại chúng không phải các bác sĩ, mà là một đội ngũ hùng hậu các “thầy thuốc không chính quy” - phẫu thuật viên- thợ cạo, người bán thuốc, bà đỡ, những người chữa bệnh theo kinh nghiệm và các lang băm.

Các bác sĩ tự phụ, chỉ quan tâm đến túi tiền của mình hơn là bệnh nhân, đã là đối tượng ưa chuộng cho nhiều nhà trào phúng. Jean Baptiste Molière (1622-1673), nhà viết kịch dí dỏm người Pháp, đã chĩa một trong những lời châm chọc cay độc nhất của mình vào những cái màu mè hình ảnh các bác sĩ thời thượng, như đầu tóc giả, áo choàng diêm dúa và gậy có tay chống dát vàng. Ít nhất chỗ lõm vào của chiếc gậy cũng có một mục đích thực tế, để nhét vào đó các những thứ muối để ngửi và các thứ dầu thơm nhằm đánh bạt đi mùi của phòng bệnh. Có lẽ có quá nhiều bác sĩ giống hình ảnh hí họa về người bác sĩ của Molière, những người luôn cho đơn thuốc gồm mấy thứ như “thụt tháo, trích huyết, xổ” hoặc “xổ, trích huyết, thụt tháo”. Trong vở kịch của Molière “Tình yêu là người bác sĩ tốt nhất”, chúng ta mới biết rằng “đừng bao giờ nói chẳng hạn như người này chết vì sốt”, bởi vì, đúng ra, người bệnh chết do “4 bác sĩ và 2 người bán thuốc”.

Tuy nhiên, các bác sĩ rất sành sỏi trong nghệ thuật sử dụng các thuốc mới, chẳng hạn như quinine và ipeac, cùng lúc với sự du nhập các loại thực phẩm mới từ Tân Thế Giới như khoai tây và bắp, đã đem lại một hiệu ứng đáng kể trên y tế và phát triển dân số. Khoai tây trở thành thực phẩm chính của người nghèo tại Bắc Âu, nước Anh và Ireland. Một sào khoai tây có thể nuôi sống một năm một gia đình 6 miệng ăn. Quá dựa vào một thứ cây trồng sẽ dẫn tới một trong những rủi ro thường gặp trong xã hội nông nghiệp, như trong nạn đói do mất mùa khoai tây tại Ireland năm 1845. (Năm 2001, các nhà khoa học đã dùng phương pháp khuếch đại PCR trên các mẫu nghiệm lấy từ thời kỳ trên đã xác định được chủng vi nấm gây bệnh là Phytophthora infestans, gây ra bệnh mốc sương cho khoai tây). Bắp, thực phẩm cung cấp nhiều năng lượng cần thiết, nhưng cũng gây ra bệnh pellagra (một bệnh dinh dưỡng do thiếu niacin và protein trong chế độ ăn), là một bệnh lưu hành tại nhiều nơi. Một số cây cỏ ở Tân Thế Giới, chẳng hạn như cây thuốc lá, được coi là có tác dụng điều trị và cùng lúc bị kết tội là thuốc độc.

Mặc dù tỷ lệ tử vong của thời kỳ này thường là những số ước tính thô, nhưng càng ngày càng có nhiều người quan tâm đến việc đo lường chính xác các số đo tử vong và sinh đẻ. John Graunt (1620-1674), tác giả quyển Những nhận xét về các Thông báo Mai táng (Observations upon the Bills of Mortalíty) (1662), quyển sách đầu tiên về thống kê sinh đẻ, nhằm rút ra các khuynh hướng chung qua các thông báo hàng tuần các trường hợp mai táng của địa phương và các hồ sơ kết hôn và làm lễ rửa tội do các mục sư giáo xứ lưu giữ. Graunt nhận thấy thực tế là tỷ lệ tử vong ở thành thị cao hơn vùng quê. Tỷ lệ tử vong trẻ dưới một tuổi, một chỉ số tốt phản ánh tình trạng y tế và vệ sinh môi trường chung lại rất cao: có thể đến 40% nhũ nhi chết trước khi chúng trải qua sinh nhật lần thứ 2. Nhà thiên văn học nổi tiếng Edmond Halley (1656-1742), là người quan tâm đến lý thuyết về tiền trợ cấp hàng năm và tỷ lệ tử vong, ghi nhận rằng những ai sống được đến tuổi trưởng thành thì không nên than vãn rằng đời ngắn ngủi bởi vì một nửa các trường hợp sinh ra đều chết trước khi được 17 tuổi. Tuy nhiên, các khoa học tự nhiên đã được biến đổi và dường như cũng hợp lý khi mong mỏi có cuộc cách mạng tương tự trong y học. Với mục đích này, các thầy thuốc thiên về nghiên cứu khoa học đã đưa ra nhiều học thuyết phức tạp chẳng liên hệ mấy đến việc chăm sóc thực tế cho bệnh nhân. Thomas Sydenham, được ca ngợi là người đứng đầu trong y học lâm sàng, là một ví dụ về người thầy thuốc nhận thức sự căng thẳng ngày càng lớn giữa y học về mặt khoa học và y học trong chăm sóc người bệnh.

THOMAS SYDENHAM, “HIPPOCRATES CỦA NGƯỜI ANH’’

Thomas Sydenham (1624-1689) tiêu biểu cho phản ứng của người thầy thuốc lâm sàng đối với nền y học trừu tượng và suy đoán và kiểu cách của các thầy thuốc như thể việc nghiên cứu khoa học của họ có vai trò quan trọng hơn là y học thực hành bên giường người bệnh. Với một ngành y học khoa học chủ yếu tiến hành tại phòng mổ xác, thì người thầy thuốc vốn chỉ dồn tâm trí vào công việc nghiên cứu sẽ bực mình với những bệnh nhân mắc bệnh dai dẳng, dài ngày.

Giống như Hippocrates, Sydenham tin rằng nhiệm vụ của người thầy thuốc là hỗ trợ cho tiến trình lành bệnh tự nhiên của cơ thể khi tìm kiếm các dạng triệu chứng và tìm nguyên do của bệnh. Do y học lâm sàng là một nghệ thuật đòi hỏi sự nhận xét tinh tế, kinh nghiệm và suy đoán thấu đáo, người thầy thuốc thực sự nên chú tâm vào các kỹ thuật hữu dụng, sự phán đoán và các nguyên tắc của Hippocrates. Được coi là Hippocrates của người Anh, Sydenham được biểu dương là “đại biểu vĩ đại của ngành y học thực hành của nước Anh thực tiễn” và là người thừa nhận “quan sát trực tiếp phải ưu tiên và quan trọng hàng đầu đối với mọi thứ khác”.

Về mặt chính trị cũng như nghề nghiệp, có thể xem Sydenham hoàn toàn trái ngược với William Harvey. Thật vậy, các mục tiêu và sự thành đạt của Sydenham được gán cho các biến cố khiến cho ông trở thành một con người sắc sảo về mặt chính trị, tức là, các cố gắng của ông nhằm cải cách y học hiển nhiên là không tách rời với thái độ chính trị của mình. Sydenham cùng với các anh em chiến đấu trong hàng ngũ quân đội Nghị viện, còn bà mẹ thì bị giết trong một trận tập kích của phái Bảo Hoàng. Nhiều lần đụng độ với cái chết trong trận chiến khiến Sydenham tin rằng có một sự phù trợ đặc biệt nào đó đã cứu mạng ông.

Sau khi phe Bảo Hoàng bị đánh bại, Sydenham quay trở lại Oxford để học tiếp, và chưa đầy hai năm, ông được cấp bằng cử nhân y học. Khi chiến sự xảy ra, Sydenham tái ngũ. Năm 1665, Sydenham thôi không làm việc cho Oxford và mở một phòng mạch tư nhân tại một khu dân cư quý tộc gần kề với các đầm lầy sinh sản bệnh sốt rét, nơi cứ đều đều sản xuất một lượng bệnh nhân sốt. Ông cũng tham gia khám cho bệnh nhân nghèo tại nhiều bệnh viện tại London. Mặc dù Sydenham có nhận chứng chỉ hành nghề của Viện các thầy thuốc Hoàng gia vào năm 1663, nhưng lại chưa bao giờ được cái danh dự trở thành thành viên của tổ chức danh giá này. Kẻ thù của ông còn tìm cách để rút lại chứng chỉ hành nghề và tống ông ra khỏi Viện các thầy thuốc vì lý do có những ý tưởng khác biệt trong y học và việc hành nghề không theo quy cách. Ở một thời đại mà sự lăng mạ cá nhân thường xảy ra trong cuộc trao đổi nghề nghiệp, thì Sydenham luôn luôn sẵn sàng đáp trả những lời lăng mạ có thực hay do tưởng tượng. Biện hộ cho những việc không được học hành chính quy, Sydenham kiêu hãnh cho rằng mình có khả năng “suy nghĩ trong khi những người khác chỉ biết đọc”.

Những nguyên tắc của Thanh giáo, nhất là tư tưởng cho rằng làm tăng kiến thức hữu ích là một nghĩa vụ tôn giáo tối thượng, đã đưa Sydenham tiếp cận với y học. Nghiên cứu xác chết là vô ích bởi vì chết là một sự chấp nhận thất bại, hoặc là bằng chứng của sự chăm sóc không đầy đủ. Theo Sydenham, giáo dục y khoa chỉ nên thực hiện bên giường bệnh, chứ không phải ở lớp học, thư viện hoặc ở giảng đường giải phẫu học. Mặc dù ngưỡng mộ Hippocrates, nhưng Sydenham nhấn mạnh rằng chỉ có kinh nghiệm mới là thầy của mình. Nhiều câu chuyện do các học trò Sydenham kể lại đã phản ánh thái độ này. Lấy ví dụ, khi BS Richard Blackmore xin ý kiến Sydenham là nên chọn quyển sách nào tốt nhất để học ngành y, ông đã trả lời: “hãy đọc Don Quixote, đây là một quyển sách rất tốt, tới nay tôi vẫn còn đọc”. Có lẽ cách đối đáp này đã phản ánh ý kiến của ông cho cả vị bác sĩ Blackmore trẻ tuổi và y văn của thời ấy, cùng với kính hiển vi và môn giải phẫu bệnh học ông ta cũng cho là phù phiếm và không mấy liên quan gì.

Mặc dù Sydenham chế giễu những cố gắng nghiên cứu các tác hại của bệnh tật qua việc mổ xác, nhưng ông vẫn cho rằng việc nghiên cứu kỹ diễn biến tự nhiên của bệnh của bệnh nhân là có giá trị trong việc đào tạo. Theo BS Robert Pitt, khi nghiên cứu kỹ lưỡng diễn biến của bệnh trong một bệnh viện dành cho tầng lớp nghèo, Sydenham có thể xác định là sốt đó có thể chữa bằng “Sức mạnh tự nhiên”, hoặc phải cần đến “Trích máu, Gây ói, Xổ...” trước khi nó gây nguy hại cho mạng sống của con người cao quý. Khi bị tố cáo là làm giảm tính cao quý của nghệ thuật chữa bệnh với việc đưa ra các thứ thuốc đơn giản, Sydenham đáp trả là người khôn ngoan biết được “bất cứ thứ gì có ích đều tốt”. Không những chỉ các thứ thuốc đơn giản mới hữu ích, chúng còn an toàn hơn là “những thứ thuốc phù phiếm và quá bác học” lắm khi lại làm cho bệnh nặng thêm khiến cho người bệnh bị hành hạ “chết vì bác sĩ của mình”. Khi khuyến cáo mọi thứ đều phải chừng mực, đơn thuốc của Sydenham gồm có chế độ ăn thích hợp, thuốc, vận động, và opium, thứ thuốc mà Thượng đế đã tạo ra để làm giảm đau đớn. Ngay cả với một cách điều trị đơn giản, như dùng một miếng vải nhúng vào nước hoa hồng rồi đắp lên trán, lắm khi lại còn tốt hơn bất kỳ thứ thuốc giảm đau nào khác.

Năm 1665, năm xảy ra vụ Đại dịch hạch, Sydenham đưa gia đình ra khỏi London. Khi sống tại vùng quê, ông có thời gian để hoàn thành tác phẩm “Các nhận xét y học liên quan đến lịch sử và chữa trị các bệnh cấp tính”. Là người hâm mộ khoa học về phân loại vốn đang phát triển nhanh, Sydenham đưa ra các phương pháp tương tự để nghiên cứu diễn biến tự nhiên của bệnh. Do Tự nhiên hình thành sự đồng nhất và nhất quán của các loại bệnh, cho nên Sydenham cho rằng chỉ cần chú ý nhiều đến một số nhỏ các ca bệnh thì cũng thu được đủ thông tin để áp dụng cho tất cả các ca tương tự. Kết hợp các quan sát trực tiếp và các lý thuyết hóa học của Robert Boyle, Sydenham cho rằng những dòng xú khí dưới đất là nguyên nhân của các thứ khí độc gây bệnh khi những khí này tiếp xúc với những hạt nhỏ nào đó có trong không khí. Khi bầu không khí trở nên “đầy nghẹt các hạt nhỏ gây độc với cấu trúc cơ thể con người,” cứ mỗi khi hít vào là hơi bị bão hòa với “các thứ khí độc hại và không hợp với tự nhiên”, khí này sẽ hòa với máu và sinh ra các thứ bệnh cấp tính gây dịch. Khi thử áp dụng việc phân loại khoa học vào y học, Sydenham đã hình dung bệnh là một thực thể hiện diện độc lập với người có khả năng mắc bệnh sau này. Các bệnh cấp tính xảy ra là do những thay đổi trong bầu không khí, tác động đến nhiều người trong cùng một thời điểm thì gọi là bệnh dịch; những bệnh cấp tính khác chỉ tấn công vài người trong một thời điểm thì gọi là bệnh rải rác hoặc gian phát (intercurrent). Các thầy thuốc từ lâu cảm thấy vừa lòng với những tên gọi mơ hồ về bệnh dựa theo các triệu chứng chính, nhưng Sydenham lại tin rằng thầy thuốc phải học cách phân biệt giữa các bệnh khác nhau khi có cùng triệu chứng. Ví dụ, sốt thường được phân loại là sốt liên tục, cách hồi và phát ban. Bệnh sốt chấy rận là dạng sốt liên tục thường gặp nhất, sốt rét là ví dụ chính của sốt cách hồi, và bệnh đậu mùa là bệnh sốt phát ban đáng sợ nhất.

Bệnh đậu mùa, được Sydenham phân biệt cẩn thận với sốt tinh hồng nhiệt và bệnh sởi, vốn rất phổ biến ở thế kỷ 17 đến mức Sydenham, giống như Rhazès, đã coi đó là một bệnh không thể thiếu được trong tiến trình trở thành người trưởng thành bình thường. Các thầy thuốc thường bắt bệnh nhân nằm trên giường, trên người phủ đầy mềm đắp, cho uống các thứ nước quả ép hâm nóng để tống các chất bệnh trong người ra ngoài. Sydenham đoan chắc rằng những “chế độ điều trị làm nóng” chính thống này sẽ làm cho máu sôi lên quá mức, từ đó dẫn đến quá trình lên men không phù hợp, tạo nên bọc mủ, sốt cho não và cuối cùng là tử vong. Để hỗ trợ cho tự nhiên, Sydenham ghi ra đơn thuốc “chế độ làm mát” đơn giản và vừa phải, như đắp mền mỏng, trích máu vừa phải và cho uống nhiều nước.

Một chuyên luận ngắn của Sydenham về bệnh tâm thần đã được coi là công trình quan trọng nhất của thế kỷ 17 về các rối loạn tâm lý và cách điều trị những rối loạn này. Theo Sydenham, các rối loạn tâm lý cũng thường gặp như các bệnh về thể chất. Ngoài ra, động kinh (hysteria), một rối loạn mà thời cổ đại người ta cho là do sự dịch chuyển lung tung của tử cung, dường như là chứng bệnh thường gặp nhất trong các bệnh mạn tính. Có lẽ không ngạc nhiên khi nói hầu như không phụ nữ nào thoát khỏi rối loạn này, nhưng chắc chắn cũng phải ghi nhận rằng đàn ông cũng mắc chứng hysteria. Gặp phải khó khăn khi phải xác định nguyên nhân gây bệnh mới, Sydenham gán bệnh hysteria là do phần hồn động vật bị rối loạn (disordered animal spirits). Thời gian, là ông hoàng của mọi thầy thuốc, sẽ chữa lành nhiều bệnh nhân bệnh này, nhưng Sydenham cũng đề nghị thử liệu pháp “xi rô nước thép” (tức là mạt sắt giũa ngâm trong rượu vang) và đi cởi ngựa. Đối với cả những chứng tâm thần và thể chất, Sydenham rất ủng hộ cách chữa bệnh bằng cách cho bệnh nhân cưỡi ngựa, tương tự như các nhà cổ động sức khỏe hiện nay ưa môn thể dục chạy bộ. Một số bệnh nhân lại cần phải dùng mẹo để họ tham gia các vận động phục hồi sức khỏe. Bực mình vì một bệnh nhân cứ nhất quyết không chịu khỏe, Sydenham đề nghị cho bệnh nhân này đến tìm BS Robinson tại Inverness, là người có tài tạo ra điều kỳ diệu. Bệnh nhân phải mất nhiều thời gian cưỡi ngựa để tìm ông bác sĩ không hề có này, nhưng như Sydenham dự đoán, sự hồi hộp, vận động và cả giận dữ nữa đã làm cho anh ta khỏi bệnh.