QUININE VÀ SỐT RÉT

Vì đánh giá sai giá trị của Colchicine trong điều trị bệnh gút cho nên Sydenham phải chịu nhiều đau đớn, nhưng các nghiên cứu của ông ta về Quinine điều trị sốt rét đã giúp làm vơi nỗi thống khổ của chứng sốt cách hồi gây suy mòn cơ thể mà ngày nay vẫn được coi là nguyên nhân gây chết cho hàng triệu người. Các triệu chứng của sốt rét bao gồm khát nước dữ dội, nhức đầu, mệt mỏi, và cuồng sản. Người bệnh chịu những cơn sốt và rét run xen kẽ với những giai đoạn hầu như không sốt. Nếu ta xét đến tác động của các bệnh tật qua thời gian, căn cứ trên sự thiệt hại lớn nhất cho nhiều người nhất, thì sốt rét đúng là căn bệnh gây nhiều tác hại nhất trong lịch sử loài người. Các nhà khoa học và sử gia thường nhất trí rằng sốt rét là một lực lượng có vai trò quan trọng trong sự tiến hóa của con người và quyết định sự thành công hoặc thất bại của các mô hình định cư và lập nghiệp tại nhiều nơi trên thế giới. Bệnh sốt rét dường như đã đạt đến mức độ phân bố lớn nhất tại châu Âu trong thế kỷ 17, và còn kéo dài mãi đến thế kỷ 19. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, bệnh sốt rét tấn công khoảng 300 triệu người mỗi năm và làm chết trên một triệu người, trong đó 90% ở châu Phi. Một số thông tin có thẩm quyền cho biết thực ra hàng năm có đến 2,7 triệu người chết vì sốt rét. Sốt rét là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại châu Phi đến năm 1999, sau đó bị bệnh AIDS thay thế.

Một trong những thành tựu lớn của khoa học y học thế kỷ 17 là việc phát hiện ra Quinine làm thuốc chuyên trị sốt rét. Quinine là thành phần hoạt tính của cinchona (còn được gọi là vỏ cây Peru, bột của các cha dòng Tên, hoặc vỏ cây của Quỷ), là một phương thuốc điều trị cổ truyền của người Peru được đặt theo tên của nữ Bá tước Chinchóna, vợ của Phó vương Peru. Câu chuyện về bà Bá tước bị sốt mang tính cách hư cấu, nhưng dù có sự ban phép lành của bà hay không, món thuốc của Tân Thế Giới cũng đã nhanh chóng lan ra khắp châu Âu. Khi nhu cầu tăng, giá thứ vỏ cây kỳ diệu này đã bị đẩy càng lúc càng cao, các tay lang băm tha hồ hốt bạc bằng cách bán những phương thuốc bí mật có chứa vỏ cây xứ Peru hoặc những thứ gì đó có vị đắng như quinine. Đến cuối thập niên 1660, không còn mấy ai tin tưởng vào tác dụng của vỏ cây xứ Peru nữa vì có nhiều thầy thuốc cho rằng thứ thuốc này là nguyên nhân gây nhiều đợt tái phát và đột tử. Sau khi nghiên cứu kỹ lưỡng, Sydenham tin rằng quinine là thứ thuốc an toàn và có tác dụng; các tác dụng phụ chẳng qua là do sử dụng không đúng cách chứ bản thân thuốc không gây tai hại gì.

Vỏ cây xứ Peru quan trọng không phải chỉ vì đó là thuốc trị sốt rét, mà còn ở giá trị tượng trưng của nó khi thách thức với các nền tảng dược lý học từ thời xa xưa. Học thuyết y học cho rằng thuốc phải có tính phức tạp và gây xổ ruột, nhưng vỏ cây xứ Peru chữa được bệnh sốt rét mà không cần phải xổ. Học thuyết y học chính thống cho rằng phương thuốc mới “không hợp lý” bởi vì theo lý thuyết thì không thể nào điều trị lành bệnh mà không tống ra ngoài cơ thể những chất có hại. Vì thế, nếu thứ vỏ cây này dường như làm gián đoạn các chu trình của sốt thành cơn, những người chống đối cho rằng sử dụng vỏ cây xứ Peru sẽ làm cho các chất nguy hiểm tích thụ bên trong cơ thể. Sydenham lập luận rằng kinh nghiệm có tính thuyết phục nhiều hơn là lý thuyết; thứ thuốc này an toàn và có hiệu quả nếu tính toán cẩn thận liều lượng, thời gian cho thuốc và thời gian điều trị. Vì vậy, về mặt thực hành và lý thuyết trong y học, quinine mang tính cách mạng cũng giống như thuốc súng trong nghệ thuật chiến tranh.

Mặc dù Sydenham tin tưởng rằng vỏ cây xứ Peru vô hại, việc sử dụng quinine có thể gặp một số tác dụng phụ rất khó chịu như nhức đầu, ói, gây phát ban và điếc tai. Thật vậy, một số thầy thuốc căn cứ vào mức độ bệnh nhân than phiền ù tai để điều chỉnh liều lượng tối ưu cho từng bệnh nhân. Do có ít thầy thuốc, hoặc bệnh nhân có thể chấp nhận quan niệm là bệnh nào thuốc nấy, cho nên vỏ cây xứ Peru được kê đơn tùy tiện cho đủ thứ bệnh từ sốt, cảm cúm, say sóng, nhức đầu và say xỉn kéo dài. Nhưng quinine là thứ thuốc chuyên trị cho bệnh sốt thành cơn là sốt rét. Còn việc đem chất này để làm thuốc giải nhiệt và thuốc bổ chung chung nhiều khi chẳng mang lại lợi ích gì mà còn có hại nữa.

Vỏ cây xứ Peru đã chuẩn bị cho châu Âu một mối liên hệ mới với sốt rét. Hàng trăm năm qua, sốt rét và các bệnh giết người khác đã ngăn cản không cho châu Âu xâm nhập vào lục địa châu Phi mênh mông. Vì thế, quinine đã trở thành một trong những công cụ cho phép người châu Âu khai thác châu Phi, và phần lớn châu Á nếu có điều kiện. Tại những vùng có sốt rét lưu hành, những biến dị di truyền nhẹ giúp nâng cao sức đề kháng đối với bệnh đã tạo nên một lợi thế về tiến hóa mạnh mẽ. Sự hiện diện của những gene gây ra những bệnh như thiếu máu hồng cầu hình liềm và thiếu máu vùng biển là một dạng tiến hóa như thế. Vì thế, các nhà sinh học cũng như nhân chủng học đều quan tâm đến mối liên hệ giữa các hemoglobin bất thường và sự đề kháng đối với sốt rét.

Quinine, thành phần có tác dụng chống sốt rét của chất cinchona, đã được phân lập năm 1820. Trong vòng 10 năm, chất thuốc được tinh chế đã được sản xuất với số lượng lớn. Mãi đến thập niên 1850, chỉ có những cánh rừng ở Peru, Bolivia và Columbia mới sản xuất ra thứ vỏ cây này, nhưng người Hà Lan và người Anh đã thành lập các đồn điền trồng cinchona tại Indonesia và Ấn Độ. Nhờ nghiên cứu sâu khi trồng thử nghiệm cho nên sản lượng các hoạt tính alkaloid tăng lên rất nhiều. Vào đầu thế kỷ 20, người Hà Lan đã cung cấp trên 90% cinchona cho thị trường thế giới. Độc quyền này chỉ bị phá vỡ trong thập niên 1940 khi người Nhật chiếm Indonesia và người châu Âu bắt đầu phát triển các thứ thuốc tổng hợp chống sốt rét.

Bệnh sốt rét có tác nhân gây bệnh là các nguyên bào thuộc chi Plasmodium. Con ký sinh trùng nhỏ li ti này có một chu trình phát triển phức tạp bao gồm những thể phát triển trong cơ thể muỗi hút máu người và những thể khác sống trong gan và hồng cầu của các loài ký chủ có xương sống. Muỗi Anopheles cái truyền ký sinh trùng từ người nhiễm sang các nạn nhân mới. Có 4 loài ký sinh trùng dạng nguyên bào gây bệnh sốt rét ở người: Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum, Plasmodium malar iae, và Plasmodium ovale. Tất cả các thể sốt rét đều có thể gây nên các hậu quả nghiêm trọng, nhưng P. falciparum (sốt rét cách nhật ác tính) là đặc biệt nguy hiểm. Những thành phần khác của chi Plasmodium gây bệnh cho các loài chim, bò sát, lưỡng cư và loài có vú.

Do muỗi Anopheles thích đẻ trứng tại các nơi nước đọng, cho nên sốt rét là bệnh lưu hành tiêu biểu tại các vùng đầm lầy. Người Hy Lạp và La Mã cổ đại đã ghi nhận mối liên hệ giữa sốt rét và đầm lầy, nhưng cơ sở của mối liên quan này chỉ được phát hiện vào cuối thế kỷ 19. Trong 50 năm đầu của thế kỷ 20, người ta nghĩ rằng có khả năng chinh phục được bệnh sốt rét, nhưng sự lạc quan từ các chiến dịch phòng chống sốt rét trong những năm 1950 và 1960 đã chấm dứt vào thập niên 1970 khi sốt rét bắt đầu quay trở lại. Đến thập niên 1980, thì người ta đành từ bỏ mối hy vọng có thể tiêu diệt bệnh sốt rét bằng thuốc diệt côn trùng và thuốc điều trị bệnh. Tỷ lệ ngày càng tăng số muỗi kháng thuốc diệt côn trùng và ký sinh trùng kháng thuốc chỉ là một phần của vấn đề; các vấn đề kinh tế-xã hội và địa - chính trị thậm chí lại càng nổi bật hơn. Mặc dù chiến dịch toàn cầu tiêu diệt sốt rét được phát động từ 1955 là một thất bại do định hướng sai, nhưng thực ra cũng đem lại nhiều bài học đáng giá. Các chuyên gia y tế công cộng ghi nhận rằng dù việc thanh toán sốt rét trên quy mô toàn cầu không phải là một mục đích khả thi, nhưng công tác phòng chống bền vững là cần thiết cho sự phát triển kinh tế tại các khu vực mà bệnh sốt rét vẫn còn lưu hành.

Bệnh sốt rét vẫn còn tiếp tục hoành hành do sự suy thoái toàn cầu, di dân ở quy mô lớn, những xáo trộn chính trị, và chiến tranh đã ngốn hết các nguồn hỗ trợ tài chính và quản trị, cho nên cần phải có sự cải tổ tổ chức hạ tầng và hợp tác quốc tế mới duy trì được các chiến dịch chống sốt rét. Để thay đổi xu hướng ảm đạm này, WHO đã đưa ra các chương trình đặc biệt để hỗ trợ việc nghiên cứu bệnh sốt rét, bệnh nhiễm sán máng, bệnh ruồi cát, bệnh giun chỉ và bệnh phong tại các khu vực vẫn còn lưu hành. Có nhiều sáng kiến phòng chống sốt rét đã được đưa ra trong thập niên 1990 như Đẩy lùi sốt rét (Roll Back Malaria) do sự phối hợp của các tổ chức như WHO, Ngân hàng Thế giới, Chương trình Phát triển Liên hợp quốc và Quĩ cứu trợ Nhi đồng Unicef.

Nhờ các tiến bộ trong môn sinh học phân tử được tích tụ từ cuối thế kỷ 20, khoa ký sinh trùng học - trước đây là y học nhiệt đới- đã trở thành một khu vực đầy hấp dẫn và thách thức cho việc nghiên cứu y sinh học. Nghiên cứu cơ bản về sinh học và miễn dịch học của sốt rét đã dấy lên hy vọng sẽ phát triển được các loại vaccine chống sốt rét. Chắc chắn là Sydenham sẽ coi việc nghiên cứu điều trị có “định hướng” như thế là tốt và hữu ích, nhưng ông ta cũng có thể dè bỉu là sự ca ngợi quá lố quanh việc giải trình tự (sequencing) bộ gene của ký sinh trùng và của con muỗi thực ra không giúp ích gì cho người bệnh. Nhiều chuyên gia y tế công cộng cũng sẽ nhất trí với ông và phản đối việc chuyển các nguồn kinh phí dành cho phòng chống sốt rét sang các dự án viễn vông phòng chống các bệnh truyền nhiễm theo kiểu tiếp cận Chiến tranh giữa các vì sao (Star Wars approach). Phải mất 6 năm mới giải mã được bộ gene của Plasmodium falciparum, loài KST nguy hiểm nhất trong 4 loài gây sốt rét. Bộ gene của loài muỗi Anopheles gambiae, vectơ hàng đầu, mất 15 tháng. Năm 2002, trình tự bộ gene của A. gambiae được công bố trên tạp chí Science; bộ gene của P. falciparum công bố trên tạp chí Nature. Tuy nhiên, khi hiểu được cấu trúc di truyền của muỗi và plasmodium có lẽ sẽ tạo điều kiện cho sự phát triển các thứ thuốc điều trị mới, thuốc xua muỗi và bẫy muỗi.

Các tiến bộ trong những kỹ thuật về sinh học phân tử đã cung cấp các kiến thức chuyên sâu về sự hoạt động của KST sốt rét, nhưng những trở ngại hầu như không thể nào gỡ được để đưa ra một vaccine sốt rét thường lại nằm trong các yếu tố kinh tế và địa lý chính trị. Những tranh chấp giữa WHO và các công ty kỹ thuật sinh học có khả năng sản xuất các vaccine mới, đã phản ánh một vấn đề cốt lõi trong y học nhiệt đới: sự căng thẳng giữa các nước nghèo nhất hành tinh, vốn rất cần thuốc điều trị và các vaccine phòng sốt rét và các loại bệnh truyền nhiễm khác, nhưng lại thiếu nguồn lực để sản xuất, và các nước đã phát triển, là những nước có thể đưa ra những thứ thuốc trên, nhưng lại không cần đến chúng. Xét đến vai trò của sốt rét trong lịch sử, thật là hài hước khi đưa ra câu hỏi là có thể sản xuất vaccine phòng sốt rét hay không lại bị gạt đi bởi vấn đề là có cần thiết phải sản xuất hay không xét về mặt chính trị hoặc kinh tế.