NHỮNG NỀN TẢNG CỦA THẾ KỶ 18 DÀNH CHO Y HỌC HIỆN ĐẠI

Thế kỷ 18 đã được mô tả một cách đúng đắn như là thời kỳ niên thiếu của nền y học hiện đại, thời đại mà các nền tảng của nền y học khoa học được xây dựng đầu tiên. Trong suốt thời kỳ này, các ý tưởng của phong trào triết học Khai sáng đã thúc đẩy sự tìm tòi những hệ thống hợp lý trong y học, những phương tiện thực tiễn để dự phòng bệnh, nâng cao điều kiện sống của con người, và phổ biến nền học vấn mới đến được càng nhiều người càng tốt. Mặc dù các sử gia vẫn còn tranh luận về định nghĩa, ý nghĩa, và thậm chí sự hiện diện của một thời đại đặc trưng thường được gọi là Thời đại Khai sáng, có sự thống nhất chung là tư tưởng Khai sáng có thể diễn giải như một niềm tin lạc quan cho rằng con người có khả năng phân tích duy lý và bàn cãi công khai tất cả các tín niệm có từ trước đến nay. Thế kỷ 18 lấy làm kiêu hãnh với vô số các thầy thuốc và nhà khoa học, nêu tên ra thì dễ, nhưng khó mà đưa ra chi tiết nào đã khiến cho họ xứng đáng. Ta có thể đưa ra một vài nhân vật hàng đầu của y học lâm sàng tiêu biểu cho thời kỳ này.

Giống như Thomas Sydenham được vinh danh là đã theo gương Hippocrates khi nhấn mạnh vào việc chăm sóc người bệnh và các quan sát dịch tễ học, Hermann Boerhaave (1668-1738), được ghi nhớ khi ông làm sống lại việc giáo dục y học lâm sàng. Là thầy giáo, nhà văn, và nhà hóa học, Boerhaave có lẽ là người thầy thuốc có nhiều ảnh hưởng nhất của thế kỷ 18. Người cùng thời gọi ông là “Newton của Y học”. Khi nói đến nguồn cảm hứng của mình bắt nguồn từ đâu, Boerhaave nhấn mạnh đến công trình của Hippocrates, Francis Bacon và Thomas Sydenham. Người ta nói rằng, để tỏ lòng tôn kính đối với “Hippocrates của người Anh”, mỗi lần nghe nhắc đến tên Sydenham, Boerhaave đều ngả mũ. Khi còn là sinh viên, Boerhaave miệt mài với những môn thực vật học, hóa học, triết học và các ngoại ngữ. Mặc dù, cũng bị bệnh gút như Sydenham, nhưng năng lực làm việc cũng như sự uyên bác của Boerhaave hầu như không có giới hạn, được chứng minh qua sự việc là cùng một lúc ông nhận lãnh chức vụ giáo sư của các bộ môn thực vật học, hóa học, lý thuyết y học và y học lâm sàng tại Leiden.

Bằng việc thành lập một bệnh viện chỉ dành riêng cho các mục đích giảng dạy, Boerhaave có thể kết hợp việc giảng dạy lý thuyết và thực hành ngay bên giường bệnh. Khi sửa chữa một trong những khiếm khuyết lớn nhất của y học hàn lâm bằng việc tổ chức dạy học ngay bên giường bệnh đã giúp cho Leiden trở thành một trung tâm lớn về giáo dục y khoa - ít nhất cho đến khi các môn đồ của Boerhaave thành công khi đem việc đào tạo lâm sàng sang các trường khác. Y học bên giường bệnh dọn đường cho y học bệnh viện, hình thành từ những năm cuối của thế kỷ 18 và phát triển mạnh trong thế kỷ 19.

Không có phát kiến lớn nào về mặt y sinh học được gán cho Boerhaave, nhưng các sinh viên y khoa được dạy là hệ thống của ông “tuyệt vời, hoàn chỉnh và đầy đủ”, và đủ mạnh để lấp đầy khoảng trống để lại sau cái chết của trường phái Galen. Ai bạo gan dám tách ra khỏi Boerhaave vĩ đại đều bị tố cáo là những người có tư tưởng y học cá biệt. Qua các bài giảng được các môn đệ ghi chép một cách trung thành, Boerhaave trở thành sư phụ của cả thế giới. Những quyển sách trình bày tư tưởng của Boerhaave như Institutiones medicae (1708), Book of Aphorisms (1709), Index plantarum (1710), và Elementia chemiae (1732), được sử dụng gần một trăm năm. Boerhaave dạy các môn đồ rằng việc nghiên cứu sức khỏe và bệnh tật của con người phải đặt trên cơ sở giải phẫu học và sinh lý học, hóa học và vật lý. Điều không may là, giống như trường phái Galen, hệ thống được xây dựng quá hoàn mỹ của Boerhaave đã làm cho người cùng thời quá thỏa mãn đến mức bóp nghẹt tính hiếu kỳ và cải tiến.

Ưu điểm vĩ đại, và cuối cùng cũng là khuyết điểm vĩ đại, của hệ thống Boerhaave là cái cách mà ông ta kết hợp sự phân loại và khoa học tự nhiên với những nghiên cứu về bản chất, nguyên nhân và cách điều trị của bệnh. Lấy ví dụ, các nhà sinh lý học thế kỷ 18 cho rằng việc nghiên cứu sự tiêu hóa về mặt hóa học là một phần của sự biện luận triết học sâu xa về cuộc sống. Nếu ta có thể hiểu bằng cách nào mà chất chết của các thức ăn động vật và thực vật lại có thể nuôi được mô sống, thì lúc ấy ta sẽ phát hiện được bí mật của sự sống. Theo Boerhaave, nếu các tiến trình tiêu hóa không đủ, thì nhiều thứ thực phẩm sẽ tạo ra acid. Do các acid được coi là xa lạ với các dịch của cơ thể, độ chua của acid được hình thành sẽ gây nên các rối loạn cho đường tiêu hóa, rồi sau đó sẽ ảnh hưởng đến máu, sữa, da và não. Dĩ nhiên là những rối loạn trên nên được điều trị bằng những thứ có tác dụng kháng acid như thịt, cá, các thứ rau cỏ, và bột có tính kiềm. Môn hóa học của hệ thống y học Boerhaave chứa nhiều điều hấp dẫn nhưng lắm khi lại gây khó hiểu, bởi vì những thuật ngữ xem ra có vẻ quen thuộc với các nhà hóa học hiện đại nhưng lại có ý nghĩa hoàn toàn khác trong hoàn cảnh của thế kỷ 18. Lấy ví dụ, đất là một chất trơ không thể hóa lỏng khi được đốt bằng lửa hoặc hòa tan trong nước. Muối là một chất hòa tan trong nước và hóa lỏng khi đốt bằng lửa. Sulfur và dầu là những chất tan được và cháy được nhưng lại không hòa với nước. Dần dà, những thiếu sót và thất bại của hệ thống y học thế kỷ 18 ngày càng trở nên hiển nhiên. Các phát kiến mới và những thực tế không như ý đã buộc các thầy thuốc thế kỷ 18 phải tự cân nhắc để đưa ra những cơ cấu giải thích hạn hẹp hơn và khiêm tốn hơn.

Thế kỷ 18 cũng được vinh danh nhờ công trình của Giovanni Battista Morgagni (1682-1771), tác giả của bộ Vai trò và nguồn gốc của bệnh (De sedibus et causis morborum, 1761), một bộ sách 5 quyển, đánh dấu sự tiến hóa của môn giải phẫu bệnh lý. Sau khi học y khoa tại Bologna, Morgagni trở thành Giáo sư môn Giải phẫu học và Y học Lý thuyết tại Đại học Padua. Giống như người tiền nhiệm là Andreas Vesalius, những cố gắng của Morgagni để tìm mối tương quan giữa các triệu chứng lâm sàng và các kết quả mổ xác đều bắt nguồn trên 600 lượt mổ xác. Các quan sát kỹ lưỡng về hình dạng bên ngoài và diễn biến của nhiều loại bệnh khác nhau đã đóng vai trò quan trọng với chương trình nghiên cứu của Morgagni cũng như việc mổ xác và thí nghiệm trên nhiều loài động vật để hiểu rõ các kiểu triệu chứng lâm sàng của những bệnh ở người.

Tin tưởng rằng giải phẫu học bình thường của con người đã hoàn tất, Morgagni tập trung hết sức lực tìm hiểu nguồn gốc và vai trò của các thứ bệnh gây ra những thay đổi bệnh lý trên xác chết. Những quan sát tỉ mẩn và bệnh sử ca bệnh được xếp đặt chu đáo và công bố khi ông ta được 80 tuổi. Sau khi tóm tắt bệnh sử cho mỗi ca bệnh, Morgagni thử liên kết các quan sát về diễn biến của bệnh với những kết quả tìm thấy qua giải phẫu tử thi. Giải phẫu tử thi đôi khi phát hiện những sai sót trong chẩn đoán và điều trị, những sai sót này góp phần hoặc là nguyên nhân gây tử vong cho bệnh nhân. Trong một trường hợp, bác sĩ điều trị chẩn đoán là bệnh dạ dày, khi mổ xác thì dạ dày bình thường nhưng hai thận có vấn đề.

Giải phẫu tử thi đôi khi phát hiện những hành vi kỳ lạ và khá buồn. Có trường hợp khi bàn về các nguyên nhân nước tiểu bị nghẽn, Morgagni ghi nhận nhiều trường hợp phụ nữ đút kim hoặc đinh gim vào niệu đạo làm tổn thương bàng quang. Có người thì cho rằng mình đã nuốt những thứ này, người khác thì cố dấu các tổn thương, dù rằng có thể dẫn đến tử vong. Tương tự, khi làm giải phẫu tử thi, Morgagni phát hiện là một số nam giới chết vì có kim nhọn trong đường tiết niệu. Morgagni tự hào là mình đã mổ nhiều niệu đạo hơn bất kỳ nhà giải phẫu học nào khác, nhưng ông cũng phàn nàn đã không tìm thấy nhiều ca bị bệnh lậu gây tổn thương như mong đợi. Ông không xác định được vị trí của bệnh lậu trên đàn ông và đàn bà, nhưng qua mổ xác đã cho thấy rằng qua thời gian bệnh lậu đã âm thầm lan ra khắp cơ thể.

Khi tổng hợp các ca bệnh nghiên cứu, cho thấy người làm giải phẫu tử thi cần phải có tinh thần hoài nghi. Các đồng nghiệp cung cấp cho Morgagni các báo cáo những trường hợp đói kỳ dị là do rận sinh sôi trong dạ dày và giun trong ruột thừa. Morgagni hoàn toàn nghi ngờ báo cáo thứ nhất, nhưng cho rằng báo cáo thứ hai dường như hợp lý. Khi bàn về các dạng tiêu chảy, ông khuyến khích người đọc phải nghi ngờ khi đánh giá các báo cáo về những trường hợp khó tiêu hoặc đi cầu ra ếch, cóc, thằn lằn, và nhiều thứ khác. Nhà giải phẫu học nên xem xét các bằng chứng thực thể để xác định phần nào của cơ thể và các sản phẩm từ đó mà ra.

Morgagni được coi là người tiên phong của môn giải phẫu bệnh học và mở màn cho một kỷ nguyên mới trong khoa học y học. Mặc dù về cơ bản Morgagni vẫn là người theo thuyết các dịch cơ thể, nhưng có thể xem các công trình của ông như là một phần chuyển tiếp từ bệnh học dịch thể chung sang việc nghiên cứu các tổn thương khu trú và các nội tạng bị bệnh. Bằng cách khuyến khích các thầy thuốc nghĩ về bệnh về mặt những thay đổi bệnh học khu trú hơn là các rối loạn của dịch thể, công trình của Morgagni đã đem lại một quan điểm mới liên quan đến việc đưa ra chẩn đoán và can thiệp phẫu thuật cho từng trường hợp. Ông là người đầu tiên đưa ra việc thăm khám hệ thống trong đó đối chiếu các triệu chứng của bệnh trên cơ thể sống và các kết quả mổ xác sau khi chết mà chỉ có người nghiên cứu tận tụy mới thấy được. Công trình của ông đã giúp hình thành việc định hướng giải phẫu học trong bệnh học và nhận biết được những thay đổi giải phẫu học không thấy được trong cơ thể nhưng lại phản ánh thành hình ảnh lâm sàng bên ngoài. Sự khẳng định chỉ có thể tìm thấy trong phòng mổ xác, nhưng việc thừa nhận mối liên hệ này đã khuyến khích các thầy thuốc quan tâm nhiều hơn đến việc tìm ra cách để giải phẫu học hóa người sống - tức là, phát hiện các thương tổn giải phẫu trên bệnh nhân đang sống. Mục đích này được thể hiện qua các nghiên cứu của Leopold Auenbrugger (1722-1809) về gõ vào lồng ngực, René Théophile Hyacinthe Laënnec (1781-1826) phát minh ra ống nghe, và sau này là cả một loạt các dụng cụ khám chữa bệnh.

NỀN TRIẾT HỌC KHAI SÁNG VÀ CẢI CÁCH Y HỌC

Mặc dù các hệ thống tinh vi đã lôi cuốn nhiều thầy thuốc của thế kỷ 18, nhưng thời kỳ này cũng sản sinh nhiều nhà cải cách có đầu óc thực dụng cho rằng người ta không thể nào dùng các suy đoán bác học để chữa bệnh cho thủy thủ và binh sĩ hoặc nông dân và công nhân. Các nhà cải cách y học và xã hội, lấy cảm hứng từ niềm tin Khai sáng cho rằng có thể nâng cao điều kiện sống của con người khi áp dụng lý lẽ thông thường vào các vấn đề xã hội, quay sang chú ý y tế công cộng và y học dự phòng. Vào thế kỷ 18, trong một chừng mực chưa bao giờ có, thì tàu thủy, trại lính, nhà máy, nhà tù, bệnh viện và trường nội trú là những thế giới đóng kín trong đó chen chúc những con người không họ hàng quen biết nhau, cùng nhau chia sẻ các điều kiện thiếu vệ sinh, các chế độ ăn không tốt cho sức khỏe, không khí ô nhiễm và các bệnh lây truyền.

Các nhà cải cách và từ thiện cho rằng các khảo sát khoa học về các điều kiện đáng kinh tởm của đô thị, tàu thủy, quân đội, nhà tù, nhà thương điên và bệnh viện có thể cải tiến tình hình sức khỏe và sự thịnh vượng của xã hội nói chung. Đôi khi trận chiến này được những người làm nghề y trong một môi trường cụ thể đứng ra lãnh đạo như John Pringle, phẫu thuật viên trưởng của quân đội Anh, hoặc James Lind, Charles Blanc và Thomas Trotter, những người tiên phong ngành y học và vệ sinh hải quân. Mạnh thường quân người Anh, John Howard kêu gọi cải cách các nhà tù, còn Philippe Pinel, thầy thuốc người Pháp thì thử cải cách các điều kiện kinh hoàng trong các nhà thương điên.

Các mục đích và lý tưởng, cũng như các phương pháp đôi khi độc đoán tiêu biểu cho lĩnh vực đang phát triển của ngành y học công cộng, đã được phản ánh trong công trình của Johann Peter Frank (1745-1821), là người tiên phong của ngành y học xã hội hiện nay. Triết lý của ông được tóm gọn trong bài diễn thuyết năm 1790, “Sự bần cùng của người dân là bà mẹ của mọi thứ bệnh tật”, và được diễn giải chi tiết trong bộ sách 6 quyển của ông “Sys tem of Complete Medical Police” (1777-1817). Công trình đồ sộ này là được phổ biến rộng rãi và diễn giải những mối liên hệ giữa sức khỏe và bệnh tật. Đan kết với các lý tưởng cao quý nhất của tư tưởng Khai sáng, của thể chế chuyên chế khai ngộ, và các mục đích y tế công cộng thực tiễn, Frank đã dành hết đời mình để thuyết giảng cho các vua chúa châu Âu rằng dân chúng là tài sản lớn nhất của quốc gia và nhiệm vụ của quốc gia là phải làm sao cho các thần dân “càng ngày càng đông đúc, khỏe mạnh và sung túc”. Nguồn lực con người có thể duy trì tốt nhất thông qua “các biện pháp vệ sinh hợp lý” khi kết hợp quyền lực quốc gia với kiến thức của thầy thuốc. Vì sự an lạc của người dân, thầy thuốc phải có trách nhiệm đối với hai ngành y tế nhà nước: pháp y và cảnh sát y tế có nhiệm vụ thực thi các mệnh lệnh của nhà nước.

Ngay khi còn là sinh viên, Frank luôn cảm thấy mình bị thôi thúc bởi một điều gì từ sâu thẳm bên trong. Ông ta đã theo học nhiều trường đại học ở Pháp và Đức trước khi lấy bằng bác sĩ của đại học Heidelberg năm 1766. Khi Frank trở thành thầy thuốc riêng cho Giám mục Vương quyền tại Speyer, ông ta bắt đầu kiểm tra các ý tưởng của mình về một nền y học xã hội mới khi nghiên cứu điều kiện sống của nông nô và xác định bằng cách nào mà chính quyền có thể tác động đến sức khỏe của các thần dân. Với những việc khác, Frank thành lập một trường đào tạo nữ hộ sinh, các bệnh viện để phục vụ người nghèo và một trường đào tạo phẫu thuật viên.

Năm 1779, Frank xuất bản tập đầu tiên của bộ sách Cảnh sát y tế. Các chủ đề bao gồm hôn nhân, sinh sản và nuôi con. Hai tập sau đề cập đến giao hợp tình dục, mại dâm, bệnh hoa liễu, phá thai, các bệnh viện dành cho trẻ bị bỏ rơi, dinh dưỡng, ăn mặc và nhà ở. Mặc dù những quyển sách này làm cho Frank nổi danh nhưng lại không làm hài lòng Giám mục vương quyền. Vì thế, Frank chọn một vị trí trong triều đình của Hoàng đế Joseph II để có điều kiện tốt hơn nghiên cứu về những người hành nghề và các định chế nghề y, các biện pháp y tế công cộng, và điều kiện làm việc của dân chúng và nông dân.

Vào nửa cuối thế kỷ 20, sự bùng nổ dân số thường được coi như là một mối đe dọa chính đối với sự thịnh vượng xã hội và kinh tế toàn cầu, nhưng Frank lại quan tâm đến những vấn đề đối nghịch. Bộ sách Cảnh sát y tế phản ánh những mối quan tâm của giới cầm quyền tại Áo, Phổ, Pháp và Tây Ban Nha, là những người tin rằng họ cần đưa thêm nhân lực vào quân đội, kỹ nghệ và nông trại. Nhà độc tài tạm gọi là khai sáng và các thầy thuốc của ông ta hiểu rằng dân chúng chỉ làm ra của cải nếu họ khỏe mạnh và lành lặn; nói cách khác, phúc lợi của người dân là phúc lợi của quốc gia. Vì vậy, không có chi tiết nào dù nhỏ đến mấy mà không được Frank chú ý nếu được coi là có ảnh hưởng đến khả năng sinh sản trong tương lai của người dân.

Cảnh sát y tế được ban cho quyền giám sát các tiệc tùng, đặt ra ngoài vòng pháp luật những điệu múa có hại như điệu van, thực thi các thời gian nghỉ ngơi, và cấm không được mặc áo bó (corset) hoặc những món quần áo thời thượng bóp chặt hoặc làm méo mó thân thể người phụ nữ và làm hại đến khả năng sinh sản. Nếu quan niệm về cảnh sát y tế của Frank có vẻ thô bạo, thì định nghĩa của ông về những tính chất của người thầy thuốc thực sự đã phản ánh niềm tin chân thành của ông: những tính chất quan trọng nhất của người thầy thuốc là tình yêu nhân loại và mong muốn làm dịu đi sự đau khổ và tỏ lòng đau xót khi không còn cách chữa trị.

Cho rằng người ta có thể phạm sai lầm khi có sự chết chóc xảy ra, cho nên Frank đưa ra vấn đề tư vấn hồi sức và cứu hộ, xử lý tai nạn và cử người tham gia các hoạt động cứu hộ chuyên môn. Khi nghiên cứu cuộc sống của các nông dân và công nhân, Frank hy vọng sẽ làm cho các thầy thuốc và triết gia thấy được cách mà bệnh tật phát sinh như thế nào từ một hệ thống xã hội đã kìm giữ các tầng lớp dân chúng lúc nào cũng ở trong tình trạng bần cùng. Như Frank biết thì các tầng lớp xã hội của thế kỷ 18 gồm có giới quý tộc, trưởng giả và bọn khố rách áo ôm. Đại đa số quần chúng đều nằm trong thứ hạng cuối cùng này. Tin rằng một trong các khía cạnh xấu xa nhất của hệ thống phong kiến là các điều kiện hà khắc đặt lên đầu vợ con của đám nông dân, Frank cho rằng tất cả các phụ nữ mang thai đều cần sự chăm sóc và tử tế để họ thực hiện thành công nghĩa vụ đối với nhà nước, đó là sinh ra các công nhân mới. Các báo cáo về những tai nạn làm thương tật và giết chết con trẻ không có người trông khi mẹ chúng đang làm việc ngoài đồng ruộng chứng tỏ trong quá khứ trước thời có phong trào nữ quyền thì cuộc sống gia đình chưa bao giờ có thời đại vàng son. Trẻ em khóc cho đến chết vì sợ hãi, đói, khát và bẩn thỉu. Có khi lợn hoặc chó chui vào nhà và tấn công trẻ sơ sinh; đôi khi trẻ đi lang thang lạc khỏi nhà và chết khi rơi xuống giếng, hố phân súc vật và những vũng nước chứa đầy phân lỏng.

Những khía cạnh khác của y học và vị trí của y học trong xã hội thế kỷ 18 đã được phản ánh trong khuôn thức luôn thay đổi về quá trình chuyên môn hóa nghề nghiệp ngành y tại châu Âu. Lấy ví dụ, nước Pháp bước vào thế kỷ 18 với một hệ thống y tế được dẫn đầu bởi các thầy thuốc uyên bác đắm mình trong các học thuyết truyền thống theo Hippocrates. Những cuộc tranh luận hàn lâm bất tận về các triết lý y học trừu tượng đã làm mờ đi một lĩnh vực rộng lớn là thực hành trị liệu, cũng như công trình của những người chữa bệnh không có giấy phép hành nghề và không chính thống. Tuy nhiên, vào cuối thế kỷ 18, nền y học của Pháp đã bị hai chất xúc tác cực kỳ mạnh làm thay đổi: cách mạng và chiến tranh. Không thèm biết đến triết lý y học, người bên quân đội cho rằng có thể cứu được nhiều mạng sống bằng cách đem treo cổ ngay tay bác sĩ nào tay phải thì trích máu thương binh và tay trái thì làm thụt tháo cho họ. Nhằm đẩy mạnh ý thức hệ về bình đẳng, các nhà lãnh đạo cách mạng tố cáo rằng y học hàn lâm là hiện thân của mọi thứ xấu xa nhất của Chế độ cũ, từ tính bè phái và độc quyền cho đến sự chểnh mảng và dốt nát. Điều khá khôi hài là, phong trào cách mạng lúc đầu có ý định dẹp đi các loại bác sĩ, bệnh viện và các cơ sở y tế lại cho ra đời một chính sách y tế mới, các bác sĩ được đào tạo chu đáo hơn, các trường y mới, và các bệnh viện cung cấp những cơ hội chưa hề có để làm thí nghiệm lâm sàng, giải phẫu tử thi và nghiên cứu thống kê. Cải cách bệnh viện là đặc biệt khó, tốn kém nhiều và lắm đau đớn, nhưng thời đại cách mạng đã xây dựng các bệnh viện thành nơi đầu tiên cung cấp các dịch vụ điều trị, đào tạo và nghiên cứu hiện đại.