11 -Phụ nữ và Y học SỐT HẬU SẢN

Trong nửa cuối thế kỷ 18, dân số châu Âu bắt đầu tăng nhanh, chưa từng có về mức độ, thời gian và bền vững. Thế kỷ 18 được gọi là thời đại khai sáng và cách mạng, là một giai đoạn đặc biệt đối với các triết gia, các nhà khoa học chính trị, dân số học và lịch sử y học. Nằm trong bối cảnh thay đổi trí thức và xã hội, giới y học ngay từ đầu đã tạo ra các bước đột phá vào lĩnh vực sinh đẻ vốn thuộc về phụ nữ theo truyền thống. Những trận dịch gọi là sốt hậu sản, trước kia ít khi xảy ra, mà nếu có cũng chỉ mang tính rải rác, nay trở thành phổ biến hơn vào giai đoạn này, nhất là trong các nhà hộ sinh thu nhận phụ nữ nghèo tại các đô thị và thôn quê khắp châu Âu. Tử vong của các phụ nữ mới sinh xong gợi được sự chú ý đặc biệt của các nhà cải cách xã hội và thầy thuốc như Johann Peter Frank (1745-1821), người tin tưởng rằng tài sản lớn nhất của quốc gia nên được tính bằng con số, sức khỏe và khả năng sản xuất của các thần dân. Nhà nước không thể để cho nông dân, công nhân, thủy thủ, và binh sĩ chết vì bệnh tật. Vì vậy, nhà nước không thể để mất các phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ vì những thứ bệnh liên quan đến việc sinh nở. Trong một nhà nước lý tưởng, sức khỏe của các bà mẹ nên được đánh giá đúng mức để họ có thể tiếp tục sản sinh những công nhân mới, khỏe mạnh cho xã hội. Frank tin tưởng rằng mỗi quốc gia nên thành lập một Ủy ban Y khoa tối cao để thu thập và phân tích danh sách các trường hợp sinh và tử ở mỗi làng, thị trấn và tỉnh để phát hiện các nguyên nhân tại chỗ gây tử vong cao quá mức, nhất là các yếu tố gây tử vong cho phụ nữ có thai, phụ nữ trong khi đẻ, sau đẻ, trẻ sơ sinh, và trẻ em.

Có một nguyên tắc (tenet) về dân số học lịch sử và của nhiều học giả theo nữ quyền cho rằng phải có một sự liên hệ nhân quả giữa sự tăng vọt như vụ dịch sốt hậu sản và sự hình thành của một ngành sản khoa theo hướng y khoa, cụ thể là “hộ sinh nam” và khoa hộ sinh tại các bệnh viện đô thị. Sốt hậu sản thường được định nghĩa đại khái là một nhiễm trùng toàn thân nặng xảy ra trong vòng 11 ngày sau khi sinh con. Ngoài những cơn sốt dữ dội và mủ thoát ra từ âm đạo, thường xuất hiện các túi mủ gây đau nhiều trong ổ bụng và lồng ngực và tình trạng nhiễm trùng huyết có thể gây tử vong. Lý do khiến cho người phụ nữ sau khi sinh con dễ mắc các nhiễm trùng nguy hiểm đến tính mạng đã được William Harvey (1578-1657), thầy thuốc và nhà sinh lý học vĩ đại của thế kỷ 17, ghi nhận: sau khi tống thai ra ngoài, thì chỗ nhau bóc ra là một vết thương lớn bên trong cơ thể. Ngoại trừ các trường hợp bỏng, vốn dễ bị nhiễm trùng, các vết thương trong cơ thể con người ít khi nào quá lớn như chỗ tróc nhau. Mặc dù thuật ngữ sốt hậu sản đã hàm ý việc sinh con là nguyên nhân, nhưng định nghĩa này không đưa ra được thông tin cụ thể nào về nguyên nhân gây bệnh. Không phải tất cả các trường hợp sốt và nhiễm trùng sau khi sinh đều được gọi là sốt hậu sản, mà ngày nay ta biết nguyên nhân là do nhiễm liên cầu khuẩn tan huyết nhóm A (Group A hemolytic streptococcus). Nhiễm liên cầu khuẩn cũng có thể xuất hiện dưới dạng sốt tinh hồng nhiệt (scarlet fever), viêm họng mủ, viêm quầng (erysipelas), và thấp khớp cấp. Điều này làm cho việc truy nguyên lịch sử sốt hậu sản và mối liên quan nhân quả của bệnh này với những sự thay đổi về kiểu thức sinh sản, việc sử dụng các nhà hộ sinh, và sự phát triển của ngành phụ khoa và sản khoa trở nên rất khó khăn.

Ngoài việc sốt hậu sản chiếm một vị trí trong một bức tranh lịch sử lớn hơn về phụ nữ và y học và việc nghề nghiệp hóa nghệ thuật chữa bệnh, cuộc chiến chống lại bệnh sốt này có thể xem như là một phần của câu chuyện phát triển ngành phẫu thuật sát trùng (antiseptic surgery), bởi vì sốt hậu sản về cơ bản là một nhiễm trùng vết thương. Rủi thay, mặc dù trước khi phát triển ngành phẫu thuật sát trùng, người ta cũng đã hiểu về nguyên nhân, tính lây nhiễm và cách dự phòng sốt hậu sản, việc chấp nhận các nguyên tắc vô trùng (asepsis) và sát trùng (antisepsis) trong thế kỷ 18 đã không đưa đến một sự thừa nhận phổ quát những thực hành mà nếu áp dụng có thể ngăn ngừa được phần lớn các ca sốt hậu sản. Thậm chí đến thập niên 1930, trước khi có sulfanilamide, sốt hậu sản vẫn là một trong những chứng bệnh quan trọng nhất đe dọa phụ nữ sắp sinh con. Ngay cả trong các khoa hộ sinh của các bệnh viện trường đại học của Mỹ, thường thì ít nhất 20% sản phụ lên cơn sốt sau khi sinh con và chết vì sốt hậu sản. Một khi sốt hậu sản đã xảy ra, y học cũng không làm được gì nhiều, mặc dù các thầy thuốc cứ thản nhiên cho chảy nhỏ giọt thuốc đỏ (mercurochrome) vào lòng âm đạo khi bệnh nhân đang chuyển dạ và cho truyền tĩnh mạch khi bệnh nhân bị nhiễm, cùng với những cách điều trị nguy hiểm và vô dụng khác chẳng hạn như lấy sữa bò tiêm vào cơ, tiêm cồn vào tĩnh mạch, truyền máu và cắt tử cung.

Các trường hợp bệnh được ghi lại trong tài liệu y học Hippocrates cho thấy sốt nhiễm trùng tuy hiếm nhưng không phải là không có vào thời Hy Lạp cổ đại. Sự chuyển đổi của một thảm kịch riêng rẽ, ít gặp thành một bệnh dịch nổi tiếng, xảy ra thường xuyên và gây nên nhiều lo sợ tại các bệnh viện hộ sinh rõ ràng mới chỉ xảy ra vào thế kỷ 18. Các vụ dịch xảy ra tại Bệnh viện Hôtel Dieu (Paris) và các bệnh viện hộ sinh mới thành lập ở nước Anh. Nhiều bác sĩ cho rằng sốt hậu sản có thể lây nhưng Alexander Gordon (1752-1799) tại Aberdeen và Charles White (1728-1813) tại Manchester có lẽ là những người đầu tiên ghi nhận rằng các bác sĩ là những người mang bệnh sốt từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác. Bác sĩ White đã khoe rằng không có bệnh nhân nào của mình chết vì sốt hậu sản cả trong lúc những đồng nghiệp khác có mổ tử thi thì bệnh nhân cứ tử vong liên tục.

Chính vì sự liên quan giữa mổ tử thi và sốt hậu sản đã khiến cho Oliver Wendell Holmes, nhà thơ và thầy thuốc người Mỹ và Ignaz Philipp Semmelweis phải tìm hiểu về tính lây nhiễm của bệnh này. Không phải tất cả các sử gia đều nhất trí ghi công những bài tiểu luận về sốt hậu sản của Oliver Wendell Holmes. Lấy ví dụ, William Osler (1849-1919), nhà giáo và thầy thuốc, ca ngợi những biện luận hợp lý và đầy thuyết phục của Holmes, nhưng không tin rằng Holmes thực sự phát hiện ra nguyên nhân và cách phòng ngừa sốt hậu sản. Osler nhất trí với Sydney Smith (1771-1845), tu sĩ và nhà văn trào phúng, rằng người có công khám phá không phải là người đầu tiên nói cái gì đó, nhưng là người nói “cứ nói mãi, nói to, nói rõ ràng” cho đến khi nào có người chịu nghe mới thôi.

OLIVER WENDELL HOLMES

Năm 1843, Oliver Wendell Holmes (1809-1894) đọc một báo cáo trước Hội Boston vì Sự tiến bộ Y học nhan đề “Tính lây nhiễm của Sốt hậu sản”. Cử tọa người thì hờ hững, người thì chống đối, mặc dù theo quan điểm hiện nay, thì báo cáo này trình bày một lập luận nói chung là rõ ràng, có tính thuyết phục và hợp lý liên quan đến sự lây truyền và dự phòng sốt hậu sản. Holmes, là cha của Oliver Wendell Holmes Jr. (1841-1935), thẩm phán Tối cao Pháp viện Mỹ, đã bỏ 7 năm “ngáp dài trên sách luật” trước khi bỏ sang học ngành y. Sau khi học xong ngành y tại châu Âu, Holmes vừa mở phòng mạch tư vừa đảm nhận các vị trí học thuật trong đó có chức danh giáo sư tại trường Dartmouth và Harvard. Lúc đầu ông tạo được sự chú ý rộng rãi cả nước khi ấn hành “Cựu chiến binh” tập thơ cho ông cái cảm giác “vui sướng đến ngây ngất khi được làm tác giả”.

Một báo cáo về một trường hợp tử vong sốt hậu sản được trình bày trong phiên họp của Hội Boston vì sự Tiến bộ của Y học đã khêu gợi sự tò mò của Holmes về chứng bệnh này. Người thầy thuốc thực hiện cuộc mổ xác đã chết sau một tuần lễ vì chứng nhiễm trùng huyết. Trước khi mắc bệnh và chết, bác sĩ này đã tham gia đỡ đẻ cho nhiều sản phụ; tất cả những người này đều mắc chứng sốt hậu sản. Kiểu thức này làm cho Holmes nghĩ rằng sốt hậu sản là một dạng chất lây có thể lây truyền từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác khi thầy thuốc đỡ đẻ. Để xác định giả thuyết này, Holmes cần đến loại số liệu mà các bác sĩ không hề muốn chia sẻ - bệnh án các bệnh nhân đã chết nhờ sự chăm sóc của họ, đúng ra là do sự chăm sóc của họ. Cuối cùng, Holmes thu thập được bằng chứng thật ra quá đủ để thuyết phục một “Ủy ban các ông chồng” yêu cầu đuổi cổ ra khỏi ngành sản một thầy thuốc “đã gây nên năm hoặc sáu đám tang sau những lần thăm bệnh hàng ngày của mình”. Ngay cả với kiến thức thống kê và xác suất sơ sài, Holmes cũng có đủ bằng chứng gián tiếp khi quả quyết: “không phải là tình cờ khi chỉ riêng một thầy thuốc mà đã gây ra 16 ca tử vong trong vòng một tháng”.

Tuy vậy, Holmes rất buồn khi thấy rằng các cấp thẩm quyền cao nhất trong ngành sản của Mỹ cứ nhất quyết bác bỏ học thuyết về tính lây nhiễm của sốt hậu sản. Những người phê phán Holmes lên tiếng bảo vệ “giá trị và phẩm giá” của ngành y và gạt bỏ khả năng là một thầy thuốc có thể trở thành “tay sai của quỷ dữ” mang mầm bệnh để truyền cho bệnh nhân của mình. Thay vì thừa nhận vai trò cá nhân trong sự lây truyền sốt hậu sản, các bác sĩ lại quy cho sự may rủi hoặc do Chúa Trời. Nhưng, vì lẽ chứng bệnh này chỉ xảy ra theo sau một số thầy thuốc nào đó và không đụng đến những phụ nữ do các thầy thuốc khác khám, cho nên Holmes lập luận rằng sốt hậu sản chắc chắn được truyền qua một yếu tố lây thay vì qua không khí độc hại. Các thầy thuốc sử dụng thuật ngữ chất lây nhiễm (contagion) để chỉ một tác nhân lây truyền bệnh truyền nhiễm thông qua tiếp xúc trực tiếp. Thuật ngữ chướng khí (miasma) để chỉ các thứ khí độc hại được coi là làm ô uế bầu không khí và gây ra bệnh tật. Nói cách khác, theo lý luận của Holmes, sốt hậu sản được lây truyền qua một người cụ thể, người này rõ ràng cố tình “chối bỏ và không tin vào thực tế”. Về sau, bực mình vì sự ngoan cố của các đồng nghiệp, Holmes tố cáo họ là những người chỉ cho mình là đúng, những người ngu dốt “giết người vì lý do nghề nghiệp” và hùng hổ cảnh báo rằng với những sự mù quáng cố ý, thiển cận và xao nhãng gây ra tội lỗi như thế, mỗi người trong bọn họ, những người mang dịch bệnh vào phòng hộ sinh sẽ “phải xin Chúa tha tội, chứ con người không bao giờ tha thứ cho bọn họ”.

Căn cứ trên sự tranh luận có từ lâu về bản chất của sự lây truyền bệnh tật, với nhiều lý do lý thuyết phức tạp, các thầy thuốc thường không cho rằng bệnh sốt hậu sản có khả năng lây lan qua yếu tố truyền bệnh. Còn nữa, khó có thể bỏ qua lời tố cáo của Holmes là ít nhất trong chừng mực nào đó, các cuộc tranh luận cao xa về yếu tố lây bệnh chẳng qua là việc từ chối không muốn tin rằng một quý ông với đôi tay có vẻ sạch sẽ lại có thể là tác nhân lây truyền cái chết. Quá đắm mình trong lý thuyết đương thời về môi trường khí độc gây bệnh, các bác sĩ trở thành nguồn nguy hiểm nghiêm trọng cho bệnh nhân của họ. Điểm này được minh họa trong báo cáo của Holmes mô tả cách mà BS Warrington tiến hành 5 cuộc đỡ đẻ sau khi thực hiện một cuộc mổ xác trên nạn nhân chết vì sốt hậu sản; trong cuộc mổ này ông ta đã dùng tay không để nạo móc các phủ tạng trong khoang bụng. Tất cả 5 phụ nữ được ông ta đỡ đẻ đều bị sốt hậu sản. Một ví dụ khác do Holmes nêu ra liên quan đến một vị vốn chống đối kịch liệt thuyết yếu tố lây bệnh, ông này cũng đã tham gia vào cuộc mổ xác một nạn nhân bị sốt hậu sản. Để mở mang đầu óc cho sinh viên, BS Campell đã “bỏ vào túi áo của mình các bộ phận lấy từ khung chậu một xác chết và mang đến lớp học”. Đến chiều, ông ta đỡ đẻ cho một sản phụ khác mà không hề thay bộ quần áo đó. Bệnh nhân này chết. Hôm sau, ông ta đỡ đẻ bằng forceps cho một phụ nữ khác. Bệnh nhân này cũng chết, cũng như nhiều nạn nhân khác trong những tuần kế tiếp. Vài tháng sau, sau khi tham gia một cuộc mổ xác khác, BS Campell lại đỡ đẻ cho hai bệnh nhân trước khi có thì giờ để rửa tay hoặc thay quần áo. Cả hai bệnh nhân này cũng chết vì sốt hậu sản.

Sau khi trình bày ca bệnh về tính lây nhiễm của sốt hậu sản, Holmes vạch ra các phương pháp dự phòng. Ông ta cho rằng tốt nhất các bác sĩ sản khoa nên tránh tham gia trực tiếp các ca mổ xác. Nếu một thầy thuốc chỉ đứng nhìn mổ xác, ông ta nên tắm rửa sạch sẽ, thay hết quần áo, và chỉ được tham gia đỡ đẻ 24 giờ sau đó. Nếu thầy thuốc nào đã để xảy ra hai trường hợp sốt hậu sản trong số các bệnh nhân của mình, thì phải tránh không làm sản khoa ít nhất trong vòng một tháng để rủ bỏ khỏi con người của mình tất cả những gì liên quan đến yếu tố lây nhiễm. Cuối cùng, khi một “bệnh dịch riêng” xuất hiện trong phòng mạch của một thầy thuốc, thì nên coi đó là một tội ác hơn là một sự kém may mắn. Holmes nhấn mạnh, các quyền lợi nghề nghiệp phải nhường bước cho trách nhiệm của người thầy thuốc đối với xã hội.

Ngay cả đối với những người hâm mộ khả năng của Holmes trình bày mạch lạc một vấn đề hợp lý cũng tỏ ý nghi ngờ khi ông này cho rằng mình đã phát hiện nguyên nhân và cách phòng ngừa sốt hậu sản. Các nhận xét của ông cũng không hẳn là hoàn toàn mới mẻ và lý luận cũng không thuyết phục được cộng đồng y học chấp nhận học thuyết của mình. Các nhà phê bình gạt bỏ Holmes bởi vì ông ta chỉ là một thi sĩ -thầy thuốc, chỉ nhắc lại những gì đã được Gordon và White nêu ra mà không bổ sung thêm điều gì để làm rõ nguyên nhân của sốt hậu sản. Holmes tham gia trận chiến chống lại sốt hậu sản chỉ bằng một thứ vũ khí duy nhất là lý luận và ngòi bút hùng hồn, nhưng chưa hề có ai phê bình đồng nghiệp người Hungary của ông, Ignaz Philipp Semmelweis, là hùng biện quá mức. Khác với Holmes, Semmelweis, kém tinh tế và ngoại giao, đã chiến đấu với bệnh sốt hậu sản với một cái dùi cui cùn là bằng chứng thống kê và kinh nghiệm thực tế.

IGNAZ PHILIPP SEMMELWEIS

Cuộc đời của Ignaz Philipp Semmelweis (1818-1865) bao gồm những yếu tố anh hùng và bi kịch phù hợp với một nhà viết tiểu thuyết nhiều hơn là một sử gia. Nhưng một số sử gia lại cho rằng những cống hiến của Semmelweis cho lịch sử y học đã bị thổi phồng quá mức bởi lẽ tỷ lệ tử vong do sốt hậu sản thực sự tăng sau khi công trình của ông được công bố. Ngoài ra, Semmelweis hầu như bị quên lãng vào thời điểm học thuyết sát trùng (antisepsis) được công nhận. Đúng là cả Semmelweis và Holmes hầu như không tạo được ảnh hưởng về mặt thực hành sản khoa đối với người cùng thời, nhưng thực tế kém may mắn này thường được coi là một phần của bi kịch bệnh sốt hậu sản.

Ignaz Philipp Semmelweis.

Sinh ra tại Budapest, Hungary, Semmelweis đến Vienna năm 1837 để học luật, nhưng chẳng bao lâu sau đó ông chuyển sang trường y.

Vào giai đoạn này, trường Đại học Vienna, nhất là trường y, được coi như là một điểm nóng các hoạt động cách mạng, tại trường này các giáo sư lão thành, vốn có những mối quan hệ thân thiết với chính quyền bảo thủ, đối mặt với sự chống đối của các đồng nghiệp trẻ về các quan điểm đối nghịch về chính trị, xã hội, và nghiên cứu khoa học. Thật vậy, người ta thường nói rằng các nhà khoa học-thầy thuốc lớn của thành phố này chú ý đến nghiên cứu khoa học nhiều hơn là phẫu thuật và việc chăm sóc bệnh nhân. Semmelweis chịu ảnh hưởng của 3 người trong số những người đứng đầu về phương thức mới trong nghiên cứu lâm sàng và bệnh học, đó là: Karl von Rokitansky (1804-1878), Josef Skoda (1805-1881), và Ferdinand von Hebra (1816-1880). Khi làm giáo sư môn giải phẫu bệnh lý, Rokitansky đã tự mình thực hiện khoảng 30.000 ca giải phẫu tử thi. Rudolf Virchow (1821-1902), người sáng lập ra ngành bệnh học tế bào, đã gọi Rokitansky là “Linnaeus của môn giải phẫu bệnh lý”.

Sau khi tốt nghiệp, Semmelweis lưu lại Vienna một thời gian để học thêm về khoa hộ sinh và phẫu thuật. Ông cũng học hỏi từ Skoda các phương pháp chẩn đoán và thống kê. Vào năm 1846, Semmelweis trở thành bác sĩ nhiệm chức của Bệnh viện sản khoa số một tại Bệnh viện đa khoa Vienna, dưới sự chỉ đạo của Giáo sư Johann Klein (1788-1856). Bệnh viện Đa khoa Vienna vốn rất lớn thậm chí đối với quy mô thế kỷ 18 khi Johann Peter Frank cho biết bệnh viện này có ưu thế về mặt không gian so với các bệnh viện khác và được phân ra làm nhiều khu vực để cô lập các bệnh truyền nhiễm. Mặc dù Bệnh viện Vienna không có đủ các khoa đặc biệt như Frank đề cập, nhưng cũng có một tháp dành cho bệnh nhân điên, những buồng dành cho bệnh lây, các phòng nhỏ dành cho khách hàng trả tiền và phụ nữ có thai, và những buồng bệnh lớn, từ 20 giường trở lên. Theo Frank, các mục đích của một bệnh viện lý tưởng là: chữa bệnh cho người nghèo, người bệnh, hoàn thiện khoa học y học, và đào tạo các thầy thuốc giỏi. Các bệnh viện của thế kỷ 18 và 19 đều còn lâu mới đạt được lý tưởng này. Bệnh truyền nhiễm trở thành một mối đe dọa lớn cho bệnh nhân và nhân viên trong một bệnh viện đa khoa, vì lẽ sự quá tải và thiếu thốn phương tiện cho nên không thể nào làm cho các buồng bệnh sạch sẽ và thông gió được. Những điều kiện như vậy trở nên rất nguy hiểm cho phụ nữ trong giai đoạn sinh con và sau khi sinh.

Để bảo vệ các bà mẹ mới sinh khỏi mắc các bệnh lây nhiễm, Frank đề nghị nên tách khoa hộ sinh riêng biệt hẳn với bệnh viện đa khoa. Lý tưởng mà nói, thì khoa hộ sinh nên có 3 phần: một phần dành cho phụ nữ chờ sinh; phần thứ hai dành cho phụ nữ đang sinh; và phần thứ ba có những buồng nhỏ 2 hoặc 3 giường dành cho phụ nữ sau sinh. Frank cảnh báo, đừng để cho phụ nữ sinh đẻ có nhu cầu can thiệp phẫu thuật nằm chung trong phòng sinh, bởi vì ánh sáng và tiếng ồn của những “cuộc sinh mổ” sẽ tạo ảnh hưởng xấu cho phụ nữ đang chuyển dạ. Khoa hộ sinh không cần phòng cho người ốm bởi vì sau sinh, phụ nữ nào ốm sẽ được chuyển sang bệnh viện đa khoa. Tuy nhiên, lãnh đạo bệnh viện và thầy thuốc lại cho rằng những cẩn trọng chu đáo như thế không cần thiết, bất hợp lý và nhất là quá tốn kém đối với một cơ sở hoạt động chủ yếu từ thiện.

Trong thập niên 1840, bệnh viện Vienna là nơi cung cấp dồi dào cho các nhà nghiên cứu và thầy giáo y khoa các “vật liệu lâm sàng” - tức là những bệnh nhân vì nghèo, nếu không phải vì muốn được điều trị, nên mới đến bệnh viện. Các bác sĩ và sinh viên ước tính có đến hàng ngàn ca đẻ và hàng trăm ca mổ xác mỗi năm. Vì thế, Vienna là nơi cuốn hút các sinh viên nước ngoài. Lucas Boër (1788-1822), người sáng lập ra Khoa Sản bệnh viện Vienna, đã đưa ra một kỷ lục đáng được ganh tị là tỷ suất tử của mẹ chiếm 1,25% trong số khoảng 70.000 bệnh nhân. Boër khuyến khích sinh viên y khoa nên thực hành trên các mô hình, nhưng người kế nhiệm là Johann Klein lại cho sinh viên đóng vai trò tích cực hơn trong việc khám và đỡ đẻ. Nhằm ủng hộ ý kiến cho rằng thậm chí khi chết người bệnh cũng còn giúp ích cho mục đích giáo dục, Klein cho phép dùng xác các phụ nữ và trẻ sơ sinh chết trong bệnh viện để trình bày tiến trình sinh đẻ. Các phương pháp của Klein giúp cho sinh viên y có được các kinh nghiệm lâm sàng, nhưng tỷ lệ tử vong mẹ tăng vọt từ 10% trở lên.

Trong giai đoạn mở rộng và sắp xếp lại, Klein chia khoa sản thành ra hai khu riêng biệt: một khu dành cho các nữ hộ sinh giám sát để đào tạo nữ hộ sinh. Ở khu kia, dành cho các sinh viên thực tập dưới sự giám sát của các bác sĩ. Phụ nữ nằm trong Khu 1, tức là khu dành để giảng dạy cho sinh viên, đôi khi được từ 5 sinh viên trở lên khám, các vị này đi lại tự do giữa các buồng bệnh và phòng mổ xác bên cạnh. Từ năm 1841 đến 1846, tỷ lệ tử vong mẹ chiếm từ 10-13%, nhưng trong những mùa dịch ác liệt, thì có đến 20-50% bệnh nhân sản phụ chết vì sốt. Ngược lại, tỷ lệ tử vong tại Khu 2, khu dành cho các nữ hộ sinh, chỉ chiếm từ 2-3%. Một số nghiên cứu về tỷ lệ tử vong mẹ cho thấy rằng khác với các trường hợp đẻ trong bệnh viện, chỉ có 5 ca tử vong trên một ngàn ca đẻ tại nhà.

Không thể giải thích được vì sao lại có tỷ lệ tử vong cao trên các bệnh nhân, Semmelweis lúc nào cũng bị ám ảnh vì vấn đề sốt hậu sản. Hàng ngày, ông khám bệnh cho bệnh nhân trong khoa, hướng dẫn cách thực hiện đúng các phương pháp khi khám cho bệnh nhân đang chuyển dạ và thực hiện các ca mổ. Trước khi vào làm việc trong phòng bệnh, Semmelweis đã tỉ mẩn mổ xác các nạn nhân chết vì sốt hậu sản. Trong mấy tháng đầu làm phụ giảng, tỷ lệ tử vong do sốt hậu sản tăng vọt đến khoảng 18%.

Điều buồn cười là không phải từ việc nghiên cứu có hệ thống các tỷ lệ tử vong, quan sát người bệnh hoặc cần mẫn trong phòng mổ xác mới làm loé sáng trong đầu Semmelweis; mà chính cái chết của bạn ông là Jakob Kolletschka (1804-1847), giáo sư môn pháp y tại Vienna. Trong khi Semmelweis đi nghỉ phép, thì Kolletschka chết vì nhiễm trùng huyết do một vết thương nhỏ xảy ra trong khi mổ xác. Nhiễm trùng huyết rất phổ biến đối với các nhà giải phẫu học. Một vết thương nhỏ ở bàn tay khi mổ xác có thể không được chú ý cho đến khi chỗ bị xây xát đó ửng đỏ, sưng phồng gây đau, và sau đó toàn bộ cánh tay ửng đỏ báo hiệu là cơ thể đang bị nhiễm trùng nặng, có khả năng gây chết người. Khi Semmelweis nghiên cứu các kết quả phẫu nghiệm từ xác của Kolletschka, ông thấy rằng những gì thấy được hầu như trùng hợp với những đặc điểm của các trường hợp tử vong do sốt hậu sản.

Rõ ràng là trường hợp nhiễm trùng nặng của Kolletschka là do “một chất của xác chết” đã theo vết cứa nhỏ do dao mổ từ đó đi vào cơ thể. Vì vậy, Semmelweis kết luận, chất của xác chết phải là nguyên nhân gây sốt hậu sản. Không có mấy sản phụ phải chịu phẫu thuật, nhưng sau khi sinh xong, người phụ nữ đặc biệt rất dễ bị nhiễm trùng, bởi vì ngoài những thương tổn do quá trình tống thai nhi từ tử cung qua âm đạo ra ngoài, thì nơi mà nhau thai bong ra khỏi thành tử cung chính là một vết thương lớn. Cũng giống như tình huống con dao mổ tạo ra vết đứt để từ đó chất xác chết chui vào máu, bàn tay vấy bẩn của người thầy thuốc khi khám bệnh cũng mang chất xác chết từ phòng mổ xác sang phòng sinh. Do hai bàn tay của nhà giải phẫu học lúc nào cũng có mùi xác chết, cho nên thứ xà phòng thông thường và nước không thể nào cọ sạch được sự vấy nhiễm mang từ phòng mổ xác.

Nhận định từ cái chết thương tâm của Kolletschka là cơ sở để từ đó Semmelweis xây dựng cái mà ông ta gọi là học thuyết: sốt hậu sản cũng giống như chứng nhiễm trùng huyết của nhà bệnh lý học và nguyên nhân là do chất xác chết hoặc chất độc gây chết người được đưa vào cơ thể. Khác với hầu như tất cả các giới có thẩm quyền trong ngành y, Semmelweis quả quyết rằng chỉ có học thuyết của mình mới ăn khớp với thực tế và số liệu thống kê được ghi nhận tại Bệnh viện sản khoa Vienna. Lập luận chính của ông là không có lý thuyết nào đủ cơ sở để giải thích sự khác biệt gấp ba lần về tỷ lệ tử vong giữa Khu 1, do sinh viên y phụ trách, với Khu 2, do nữ hộ sinh quản lý. Trên thực tế, sự khác biệt phải nhiều hơn ba lần, bởi vì, trong nhiều trường hợp, khi có điều kiện là người ta chuyển các ca sốt hậu sản sang bệnh viện đa khoa, cho nên khi bệnh nhân chết tại đây thì số liệu không được tính vào Khu 1. Có rất ít bệnh nhân ở Khu 2 được chuyển sang các bệnh phòng khác trừ trường hợp họ mắc phải một bệnh lây nhiễm như đậu mùa chẳng hạn.

Theo những điều võ đoán thời đó, sốt hậu sản là do “các ảnh hưởng của không khí- vũ trụ- phong thổ” hoặc “một cơ địa bệnh dịch” mà chỉ tác động riêng cho phụ nữ bởi vì các điều kiện thể chất bên trong, chẳng hạn như “sốt khi tiết sữa”, hoặc một sự đặc thù của máu liên quan đến việc sinh con và tiết sữa. Có nhiều yếu tố gây biến chứng được đề ra để giải thích sự khác biệt giữa khu 1 và khu 2. Một số bác sĩ cho là do số bệnh nhân quá đông, nhưng thực ra khu 2 còn đông đúc hơn. Semmelweis chú ý đến một điểm khác biệt khác đáng chú ý giữa 2 khu: tại khu do nữ hộ sinh quản lý, các trường hợp chuyển dạ lâu cũng không nguy hiểm tính mạng nhiều hơn các ca chuyển dạ sớm, nhưng tại Khu 1, các sản phụ chuyển dạ lâu đều rất dễ mắc sốt hậu sản. Ngoài ra, những phụ nữ nào đẻ rớt ngoài đường sau đó mới đem vào bệnh viện thì hầu như không bị sốt hậu sản. Có thể giải thích được sự bất thường này khi nhớ lại rằng bệnh viện từ thiện thực tế nhận phụ nữ và trẻ sơ sinh là để đổi lấy điều kiện sau đó họ được sử dụng như một thứ “giáo cụ”. Nói chung, bệnh viện chỉ chấp nhận phụ nữ sau đẻ nếu người bệnh có thể thuyết phục được người có thẩm quyền rằng lúc đầu họ có ý sinh con tại bệnh viện, nhưng chưa đến nơi thì họ đã đẻ rồi. Để tránh trường hợp phải trở thành “giáo cụ cho công chúng”, một số người nhờ nữ hộ sinh giúp đỡ sau đó mới vào bệnh viện với lý do lỡ đẻ rớt ngoài đường.

Các viên chức bệnh viện cho rằng tỷ lệ tử vong mẹ cao là do tình trạng cùng khổ của những phụ nữ nghèo hèn, tứ cố vô thân cần đến những dịch vụ của khoa sản. Nếu một lý thuyết như thế có thể giải thích được sự sai biệt giữa bệnh nhân nằm ở bệnh viện công và bệnh nhân sinh con ở nhà, thì lại không giải thích được sự khác biệt giữa Khu 1 và Khu 2. Một giải thích khác gán sự cách biệt về tỷ lệ tử vong là do phụ nữ cảm thấy xấu hổ khi được bác sĩ và sinh viên nam giới đỡ đẻ. Nực cười là các mệnh phụ nhạy cảm thuộc tầng lớp trên không hề chết vì xấu hổ khi nhờ các bác sĩ chứ không phải nữ hộ sinh đỡ đẻ cho họ. Người ta cũng nhắc tới sự sợ hãi bắt nguồn từ Khu 1, xem đó là một yếu tố sinh ra bệnh. Semmelweis chứng minh rằng những sai biệt về thống kê trong tỷ lệ tử vong giữa hai khu đã chứng tỏ rằng những khác biệt này là có thật. Ông bác bỏ ý kiến cho rằng sự sợ hãi có thể dẫn đến những tổn thương giải phẫu học điển hình trong sốt hậu sản và bệnh nhiễm trùng huyết của nhà giải phẫu bệnh; coi đây là điều hoàn toàn vô lý.

Các sinh viên người nước ngoài cũng được cho là thô lỗ và mạnh tay khi điều trị người bệnh, và do đó, họ là nguyên nhân gây ra nhiều tổn thương khi thăm khám cho sản phụ. Semmelweis phản đối ý kiến này bởi vì khi so sánh với sự tống thai, việc thăm khám bằng tay, cho dù với một anh sinh viên vụng về nhất cũng khó mà gây nên được một chấn thương nặng được. Tuy nhiên, khi giảm số lượng sinh viên y khoa nước ngoài trong buồng bệnh và hạn chế số lần thăm khám bằng tay trên bệnh nhân cũng đã làm giảm tạm thời các tỷ lệ tử vong mẹ. Semmelweis giải thích, đây cũng là một điểm chứng minh rằng học thuyết của ông vẫn phù hợp với những điều quan sát được. Ý đồ nâng cao chất lượng đào tạo y học bằng cách cho sinh viên va chạm lâm sàng và giảng dạy trên xác chết đã đem lại các điều kiện lý tưởng cho sự lây lan bệnh sốt hậu sản. Các sinh viên nước ngoài phải khó khăn lắm và tốn nhiều tiền bạc mới đến được Vienna để học, do đó họ rất hăng hái tìm cơ hội tiếp cận với các xác chết và “những giáo cụ lâm sàng” vốn chỉ có tại các bệnh viện thực hành lớn tại các thành phố châu Âu.

Để loại bỏ sự lây truyền các hạt xác chết nhỏ, Semmelweis buộc tất cả các sinh viên và nhân viên bệnh viện sau khi mổ xác xong, phải rửa tay bằng dung dịch có pha chlorine trước khi vào buồng bệnh khám cho bệnh nhân. Trong vòng một tháng, tỷ lệ tử vong do sốt hậu sản đã giảm từ 13% xuống còn 3%. Khác với những gì ta được biết, rửa tay không phải là một thói quen ít được các bác sĩ thế kỷ 19 thực hiện. Tuy nhiên, việc rửa tay bằng nước và xà-phòng để được quan niệm đương thời cho là sạch lại không loại được tất cả những chất xác chết nguy hiểm. Vào năm 1848, năm đầu tiên áp dụng cách rửa tay triệt để, tỷ lệ tử vong tại khu 2 giảm xuống còn 2%. Có những lúc số trường hợp sốt hậu sản tạm thời tăng lên là do người bệnh mắc những dạng nhiễm trùng khác, chứng tỏ là phòng mổ xác không phải là nơi duy nhất gây ra sự vấy nhiễm chết người. Dần dà, Semmelweis nhận thấy là các quy trình khử trùng nên bao gồm các dụng cụ có tiếp xúc với bệnh nhân khi chuyển dạ. Mặc dù tỷ lệ tử vong tại khu 1 đã giảm xuống rất ngoạn mục không ai chối cãi, nhưng các quy trình khử trùng mà Semmelweis đòi hỏi thì được coi là không phù hợp đối với một nhà thương thí. Ngay cả khi không áp dụng việc rửa tay triệt để, thì tỷ suất mắc của sốt hậu sản cũng thường hay giao động và, như những kẻ hoài nghi lập luận, có một câu nói rất xưa trong y học lâm sàng là sự tương quan không có nghĩa là có mối liên hệ nhân quả. Giáo sư Klein, người chống đối kịch liệt Semmelweis và học thuyết của ông ta, đã tố cáo viên bác sĩ phụ tá tội không phục tùng và nhiều tội khác.

Đối với Semmelweis, đến mùa thu năm 1847, ông đã làm xong việc phát hiện ra nguyên nhân và cách dự phòng sốt hậu sản. Tất cả các quan sát sau này, bao gồm một số thí nghiệm trên động vật, chỉ đơn thuần mang tính khẳng định và mở rộng học thuyết của mình mà thôi. Khá buồn cười là sự phát hiện ra nguyên nhân và cách dự phòng sốt hậu sản làm cho ông ta cảm thấy một gánh nặng khủng khiếp cho mình là người gây ra tội lỗi. Vì quan tâm đến bệnh nhân và mong muốn tìm hiểu bệnh tật, Semmelweis đã miệt mài nghiên cứu về bệnh học cần mẫn hơn bất cứ đồng nghiệp nào khác. Vì vậy, mỗi ngày sau khi xong việc bên phòng mổ xác, khi bước vào phòng bệnh, Semmelweis đã mang theo trên người những hạt nhỏ chất xác chết, nguyên nhân gây ra chứng sốt hậu sản.

Điều không may là Semmelweis thực sự không muốn thông báo học thuyết của mình cho cộng đồng y tế, qua các bài giảng hoặc công bố thành bài báo. Một người bạn và cũng đồng thời người hướng dẫn của ông, Ferdinand von Hebra, đã công bố 2 bài báo về nguyên nhân của sốt hậu sản và việc sử dụng nước chlorine, nhưng cũng chẳng tạo được sự chú ý nào đáng kể. Skoda, rất ấn tượng về các số liệu thống kê do Semmelweis công bố, đã trình bày một bài giảng về sốt hậu sản trước Viện hàn lâm Hoàng gia về khoa học và thúc giục thành lập một Ủy ban để điều tra các kết quả của Semmelweis. Mặc dù Hebra, Skoda và Rokitansky ủng hộ Semmelweis, họ không hiểu hết các cách thức của ông này, và cách trình bày của họ cũng không hoàn toàn chính xác. Trước hết, học thuyết của Semmelweis là nạn nhân của một sự thất bại của phong trào tự do vào năm 1848 và chính ông ta cũng thất bại khi trình bày một trường hợp đầy lý thú cho cộng đồng y tế. Vì những hoạt động chính trị ủng hộ phong trào tự do và việc làm cho Klein giận dữ khi đưa ra một học thuyết buộc tội cách quản lý bệnh viện của ông này, Semmelweis bị mất việc.

Mặc dù Semmelweis đã đưa được một hệ thống thiết thực cho việc khử trùng, hệ thống này có thể làm giảm đi gánh nặng nhiễm trùng hậu phẫu cũng như sốt hậu sản, nhưng phát hiện của ông không hề tạo được tác động gì đối với thực hành y học. Cũng giống như từ “cổ điển” thường được gán cho một quyển sách mà chẳng ai thèm đọc, từ “điểm nhấn” thường được áp dụng cho một sự am hiểu vốn chẳng được ai chú ý. Nói rằng phát hiện của Semmelweis là một “bước đột phá” với hàm ý là sau khi được đưa ra, thì các buồng hộ sản sẽ trở nên an toàn hơn nhiều cho phụ nữ. Trên thực tế, Semmelweis đã phát điên và mất cả cuộc đời trong cuộc chiến chống lại sốt hậu sản và các quan điểm y khoa đương thời. Không muốn thỏa hiệp với những kẻ mà ông ta xem là thối nát và dốt nát, và do thiếu khéo léo trong ứng xử, tài ăn nói trước đám đông hoặc dùng từ hoa mỹ, Semmelweis đã làm hỏng sự nghiệp và chẳng thuyết phục được mấy người ủng hộ lý thuyết của mình. Ông ta cũng phần nào ngang ngạnh khi chọn năm 1848 để đưa ra học thuyết của mình trùng vào thời điểm những cuộc cách mạng tự do quét qua châu Âu. Thời điểm này rất phù hợp với một phát hiện cách mạng, nhưng không phải là một thời điểm thuận lợi cho một người nước ngoài tại Vienna tìm được sự công nhận chính thức để nhận hỗ trợ từ cộng đồng y học.

Cuối cùng khi Semmelweis được bổ nhiệm làm Giảng viên về khoa hộ sinh, văn bản chính thức ghi rõ là ông ta chỉ được dùng mô hình để dạy môn sản khoa. Giận dữ, chán nản, và cảm thấy không còn đường tiến thủ tại Vienna, Semmelweis đột ngột rời nơi này để về Hungary. Không có gì ngạc nhiên khi vận rủi cứ bám theo ông - nghèo khó, mất việc và gãy hai chân trong một năm. Một chút hy vọng hé vào cuộc đời của Semmelweis khi ông cưới Marie Weidenhofer trẻ hơn ông đến 20 tuổi. Đứa con đầu chết sau khi sinh 48 giờ vì chứng não thủy thủng; đứa thứ hai chết khi được 4 tháng vì viêm phúc mạc, nhưng cuối cùng còn hai gái và một trai sống sót. Cũng may là Semmelweis được bổ nhiệm làm giáo viên về môn sản khoa lý thuyết và thực hành tại Đại học Pest và một vị trí danh dự tại bệnh viện St. Rochus tại Pest. Mặc dù lúc đầu bị nhân viên bệnh viện phản đối, nhưng Semmelweis cũng thực hiện được hệ thống khử trùng và cuối cùng làm giảm được tỷ lệ tử vong tại khoa hộ sinh xuống dưới 1%. Một quyển sách giáo khoa về sản và phụ khoa do Johann Baptist Chiari (1817-1854), Ritter von Fernwald Braun (1822-1891), và Joseph Späth (1823-1896) xuất bản năm 1855, là quyển sách đầu tiên có nhắc tới học thuyết rửa tay tích cực của Semmelweis như là một cách để ngăn ngừa sốt hậu sản. Từng làm việc tại Bệnh viện sản số một tại Vienna dưới quyền lãnh đạo của Giáo sư Klein từ năm 1842 đến 1848, Chiari đã chết vì bệnh tả trước khi sách xuất bản.

Ngay cả với bạn bè của mình, học thuyết của Semmelweis thường bị hiểu lầm như là một cố gắng đơn giản thử liên kết giữa sốt hậu sản với chất xác chết. Vì vậy, một số cố gắng nửa vời nhằm kiểm chứng học thuyết của Semmelweis đều đưa đến thất bại vì không chịu chú ý đến những yếu tố liên quan chẳng hạn như khử trùng dụng cụ, đồ vải, băng gạc và cô lập những người bệnh bị nhiễm trùng có mủ. Thật vậy, sau khi Semmelweis đã giải thích học thuyết của mình cho một bác sĩ sản khoa thỉnh giảng, thì vị đồng nghiệp đầy hoài nghi cho biết điều này chẳng hề mới lạ chút nào. Tất cả các bác sĩ người Anh đều rửa tay khi rời khỏi bệnh viện.

Sự chống đối và thờ ơ dành cho học thuyết của Semmelweis một phần là do các truyền thống bảo thủ của ngành y, nhưng một phần cũng do ý của Semmelweis chưa muốn công bố những nhận xét của mình. Cho rằng mình không có tài viết lách, Semmelweis dành công việc công bố học thuyết của mình cho các đồng nghiệp vốn quá nhấn mạnh vấn đề chất xác chết. Do một số bệnh viện cũng bị tỷ lệ tử vong mẹ cao mặc dù ở đó không thực hiện thường xuyên mổ xác, cho nên học thuyết của Semmelweis hầu như chẳng liên quan gì đến vấn đề của họ. Ngoài ra, việc rửa tay dường như quá đơn giản không đủ để giải thích được các vụ dịch vốn được có nguồn gốc từ các lực vũ trụ không thể nào tránh được. Điều này rõ ràng là đã giải phóng cho các bác sĩ khỏi phải chịu trách nhiệm về số phận của người bệnh của mình.

Năm 1861, cuối cùng Semmelweis cũng chịu cầm bút và công bố “Nguyên nhân, Quan niệm và Dự phòng bệnh sốt hậu sản”. Semmelweis giải thích rằng ông ta đã xây dựng học thuyết và viết quyển quyển sách “để xua đi nỗi khiếp sợ ra khỏi các bệnh viện hộ sinh, nhằm giữ lại người vợ cho người chồng, giữ người mẹ cho đứa con”. Rủi thay, vào thập niên 1860, nhiều thầy thuốc chỉ biết học thuyết này qua các tài liệu mơ hồ, thứ cấp cho nên cho rằng nó đã bị bác bỏ từ lâu vào thập niên 1840. Các nhà phê bình coi quyển sách chỉ là một thứ say mê lỗi thời của một thằng khùng từ Budapest. Cuối cùng với trách nhiệm nặng nề của một người viết sách, Semmelweis đã tung ra một loạt các tài liệu mỏng và thư ngỏ công kích dữ dội các nhà phê bình đã tàn sát các bà mẹ và trẻ sơ sinh. Nêu đích danh các kẻ thù, Semmelweis đã vạch mặt họ “trước Chúa và thế giới” là những tay bạo chúa trong ngành y, cố ý giết người. Ông càng ủ dột nhiều hơn khi mãi suy nghĩ đến những cái chết mà đáng ra có thể ngăn ngừa được nếu học thuyết của mình được chấp nhận từ năm 1848. Tình trạng sức khỏe của ông càng ngày càng tồi tệ đến mức bà vợ đồng ý chuyển ông đến một bệnh viện tâm thần, nơi ông chết hai tuần sau đó. Lúc đầu, cái chết của ông được gán cho nhiễm trùng huyết từ một vết thương khi mổ xác nhiễm trùng, nhưng cũng có bằng chứng cho thấy Semmelweis kém may mắn bị chứng loạn thần vì bệnh giang mai hoặc bệnh Alzheimer khi vào nhà thương điên, ông bị đám bảo vệ đánh đập cho đến chết.

Mặc dù giá trị của học thuyết đã được chứng minh tại các bệnh viện ở Vienna và Budapest, nhưng có ít thầy thuốc biết được hoặc chú ý đến công trình của Semmelweis. Rudolf Virchow, “Giáo hoàng của môn Bệnh học” của người Đức, lúc đầu đã gạt học thuyết này để chọn lý thuyết là phụ nữ mang thai dễ bị viêm nhiễm. Mãi đến tận 1864, Virchow mới chấp nhận quan niệm về tính lây nhiễm của sốt hậu sản. Chẳng bao lâu sau khi Semmelweis chết, Joseph Lister (1827-1912) bắt đầu công bố một loạt các bài báo mô tả hệ thống sát trùng của mình. Vào năm 1880, học thuyết này được gắn kết chừng mực vào thực hành sản khoa trên khắp châu Âu với tính cách là một phần của hệ thống sát trùng của Lister chứ không phải công trình của Semmelweis. Mặc dù sau này Lister đã lịch sự công nhận Semmelweis là “người đi trước về mặt lâm sàng”, nhưng cảm hứng trực tiếp của Lister bắt nguồn từ công trình của Louis Pasteur (1822-1895), nhà hóa học vĩ đại người Pháp, về những thứ bệnh của rượu và bia. Tuy thế, vẫn còn quan niệm cho rằng sốt hậu sản là do một cơ địa đặc biệt gây dịch trên các phụ nữ chuyển dạ khi Pasteur tuyên bố phát kiến của mình về tác nhân có khả năng gây bệnh sốt hậu sản trong một phiên họp của Hàn lâm viện Y học Paris vào năm 1879.

Trên thực tế, còn phải bàn cải nhiều vai trò của thuyết vi trùng trong việc làm thay đổi bản chất ngành sản khoa và thực hành phẫu thuật. Lấy ví dụ, Oliver Wendell Holmes không nghĩ rằng để lý thuyết của mình về tính lây nhiễm của sốt hậu sản được chấp nhận thì trước hết phải chấp nhận lý thuyết vi trùng gây ra bệnh. Thực vậy, trong thập niên 1880, ông này đã nhắc nhở các đồng nghiệp rằng mình đã cảnh báo và khuyên nhủ họ từ lâu trước khi những người ủng hộ thuyết vi trùng gây bệnh đã huy động “đội quân vi trùng nhỏ bé” ra bảo vệ học thuyết mà ông chia sẻ với Semmelweis. Ngoài ra, dù rằng việc khử trùng và vô trùng được chấp nhận rộng rãi trong phẫu thuật, tỷ lệ tử vong do sốt hậu sản vẫn còn rất cao cho đến khi sulfonamide và penicillin được đưa vào sử dụng. Tỷ lệ tử vong mẹ vẫn còn cao tại Mỹ và Anh so với các nước khác tại châu Âu.