12 - Nghệ thuật và Khoa học của ngành Phẫu thuật

Phẫu thuật hiện đại đã phát triển từ một trong những ngành vốn bị khinh miệt nhất trong y học thành một trong những lĩnh vực được trọng vọng, có quyền lực lớn và hưởng lương cao nhất trong ngành Y. Sự biến đổi dường như chuyển mình mạnh mẽ khi các phẫu thuật viên được trao các công cụ để khắc phục sự đau đớn và nhiễm trùng, hai trong số các trở ngại lớn nhất đối với các phẫu thuật lớn. Phương pháp gây mê ra đời trong thập niên 1840 và khử trùng trong thập niên 1870.

Tuy nhiên, khi nghiên cứu kỹ hơn sự phát triển của ngành phẫu thuật người ta tìm được lời giải thích phức tạp hơn nhiều đối với những thay đổi quan trọng xảy ra trong thế kỷ 19. Trước hết, các phẫu thuật viên có thể nêu ra một lịch sử dài các thành công, nếu không trong các phẫu thuật lớn, thì ít nhất cũng là việc chữa trị các vết thương, vết loét, bệnh ngoài da, gãy xương, trật khớp và nhiều thứ khác. Khi so sánh với việc điều trị những bệnh nội khoa do các bác sĩ thực hiện, các phẫu thuật viên điều trị các chấn thương, các bệnh đường tiết niệu, và gãy xương có nhiều lý do để huênh hoang về các phương pháp của họ. Thật vậy như các nhà phẫu thuật thường cho rằng chính nhờ tài năng và kiến thức của họ nên khoảng cách giữa nội khoa và phẫu thuật mới hẹp lại, có thể nói rằng họ đã thiết lập được cơ sở cho việc chuyên môn hóa và canh tân hóa y học thành một ngành quyền uy, thống nhất và bao trùm.

Để có một cái nhìn rộng mở hơn về ngành phẫu thuật, những tiến bộ xảy ra từ thời Ambroise Paré (1510-1590) đến đầu thế kỷ 19 nói chung là do công lao của các phẫu thuật viên đầy sáng tạo, có học vấn cao hơn, có đào tạo thực hành, và các nghiên cứu giải phẫu học và sinh lý học. Ngay cả lúc vẫn còn trung thành với môn bệnh học thể dịch, quan điểm ngoại khoa đã phải tập trung vào các thương tổn khu trú một cách thực tiễn và tỉ mỉ hơn. Khi sự nghiên cứu mối tương quan giữa diễn biến của bệnh trên người sống và các thương tổn bệnh học trên người chết được khuyến khích, các thầy thuốc ngày càng chấp nhận tính giá trị của môn bệnh lý của các thương tổn tại từng phần của cơ thể (localized pathology). Ngành phẫu thuật không những đã học được nhiều điều từ các công trình nghiên cứu của các thầy thuốc, mà còn đưa ra một quan điểm thực tiễn, lấy giải phẫu học làm cơ sở để trở thành một nhánh quan trọng trong y học nói chung.

KỸ THUẬT GÂY TÊ

Trong thế kỷ thứ 18, sự tiến bộ trong nghiên cứu giải phẫu học và sự chấp nhận cách tiếp cận bệnh lý cho từng vùng của cơ thể, lấy thương tổn làm gốc hay là cách tiếp cận trụ cột (solidistic), đã tạo ra một cái sườn tri thức dành cho các cải tiến phẫu thuật. Tuy nhiên, ở góc độ bệnh nhân, đau vẫn còn là một lý do đầy uy lực để tránh không phải làm phẫu thuật thậm chí trong các trường hợp cực kỳ cần thiết. Các nhà sinh lý học định nghĩa đau là “một cảm giác khó chịu và một trải nghiệm xúc cảm đi kèm với tổn thương mô thực sự hoặc có khả năng xảy ra”, nhưng, đau lại cần thiết cho việc duy trì và bảo tồn cuộc sống. Đau là một dấu hiệu cảnh báo cần thiết cho biết tổn thương và chấn thương, nhưng cũng tạo ra các tác động xấu cho sức khỏe. Thông thường, cái đau thúc giục cơ thể đưa ra các hành vi chấn chỉnh để ngăn không bị tổn thương thêm, nhưng việc sợ đau cũng làm cho bệnh nhân không chịu nghe lời khuyên răn của phẫu thuật viên và nha sĩ.

Mặc dù ma túy đã được sử dụng trong các nghi thức và giải trí đã hàng ngàn năm qua, Oliver Wendell Holmes (1809-1894) đã phản ánh sự khôn ngoan thường quy trong y học khi nói rằng thiên nhiên chỉ đưa ra có ba thứ thuốc gây mê/gây tê tự nhiên: giấc ngủ, ngất và cái chết. Việc thử nghiệm các chất làm thay đổi tâm trí và tâm trạng đã ra đời trước cả nông nghiệp, nhưng những liều thuốc nước được sử dụng cho các mục đích nghi lễ, tôn giáo hoặc xã hội ít khi được dùng để làm giảm đau. Có lẽ các đoàn thể tôn giáo nhiều quyền lực cũng như các chuyên viên gây mê thế tục đều chống đối việc sử dụng các chất gây say này. Mặt khác, các tác nhân ma thuật được sử dụng trong các nghi lễ nhằm đưa người sử dụng đến trạng thái xuất thần và tự hủy hoại thân thể có thể tác dụng chủ yếu qua cách ám thị. Nếu dung dịch thuốc không có tác dụng, người sử dụng thuốc sẽ bị quở là thiếu lòng tin. Nếu có ai chết vì quá liều, đó là do thần thánh muốn vậy.

HÌNH

Phẫu thuật cắt bỏ vú được mô tả trong tài liệu năm 1666 của Johann Schultes (1595-1645).

Vì thế, sẽ không hợp lý chút nào nếu cho rằng các chế phẩm được dùng để gây say trong nghi lễ sẽ thỏa mãn các tiêu chuẩn cần có đối với các chất gây mê/gây tê ngoại khoa: sự giảm đau nhất định phải xảy ra, hoàn toàn và an toàn. Những thứ thuốc thích hợp cho các mục đích nghi lễ có thể gây nên những tác dụng nguy hiểm và không lường trước được cho một người đang được phẫu thuật. Số liệu thống kê những trường hợp chết vì sử dụng thuốc quá liều cho thấy, người ta sẵn lòng gánh lấy các nguy cơ khi chơi thuốc tìm cảm giác vốn là những thứ không được chấp nhận trong các thủ thuật y học. Trong môi trường tôn giáo, chết là do thánh thần quyết định; nhưng trong phòng mổ, phẫu thuật viên là người lãnh trách nhiệm.

Nếu các thuốc gây mê là “những chất gây say bị làm giảm độ nồng”, thế thì rượu phải là thứ thuốc đầu tay trong phẫu thuật. Các chế phẩm có rượu đã được sử dụng làm “liều thuốc nước dành cho kẻ bị kết án” và khi chuẩn bị các nghi lễ cúng tế bộ lạc, chẳng hạn như lễ cắt da quy đầu và lễ rạch da. Rủi thay, với lượng rượu lớn cần có để tạo nên trạng thái đờ đẫn sẽ làm cho người bệnh buồn nôn, ói và chết thay vì chỉ ngủ yên. Các thầy thuốc cũng có thể tìm cách gây trạng thái gây mê tâm lý bằng các cách như thôi miên, gây ngủ và các nghi thức pháp thuật lên đồng chữa bệnh, cầu nguyện và cách chuyển tượng trưng cái đau sang một con vật hoặc một món đồ vật. Những phương pháp như thế có thể không tạo được gây mê và hoàn toàn không đau, nhưng một hỗn dịch của hy vọng và niềm tin sẽ có nhiều khả năng an toàn hơn là những hỗn dịch của thuốc và rượu đầy phức tạp và không tinh khiết.

Có nhiều hình thức tự gây ngủ được áp dụng tại Ấn Độ, nhưng những thực hành này đòi hỏi phải được đào tạo, tập trung và tự kiềm chế. Phương thức gây mê/gây tê tâm lý kiểu châu Âu được biết đến nhiều nhất được một thầy thuốc người Áo tên là Friedrich Anton Mesmer (1734-1815) phát triển. Mặc dù các phương pháp của Mesmer bị các thầy thuốc công kích và bị các nhà khoa học hoài nghi trong đó có Benjamin Franklin (1706-1790) và nhà hóa học người Pháp Antoine Laurent Lavoisier (1743-1794), bóc trần chỉ là trò bịp bợm, nhưng các bệnh nhân nhạy cảm có thể được đưa vào trạng thái thụy du bằng sự “hấp dẫn động vật”. Không có gì ngạc nhiên khi các thầy thuốc và nhà khoa học nói chung thường nghi ngờ về dạng thôi miên kiểu Mesmer, bởi vì phương pháp có phần tương tự ngón nghề của đám lang băm. James Braid (1795-1860) đặt ra một từ mới thôi miên (hypnotism) để tách rời sự nghiên cứu khoa học thuật gây ngủ Mesmer hoặc “giấc ngủ thần kinh” ra khỏi thuyết duy linh và trò lang băm. Theo Braid, giấc ngủ nhân tạo là một trạng thái chủ quan phụ thuộc vào tính dễ ám thị của người bệnh. Tuy thế, trên những người nhạy cảm, nhà thôi miên có thể tạo ra một trạng thái mộng du đủ sâu để người bệnh không còn cảm giác đau khi được làm phẫu thuật. Để chứng minh khả năng của kỹ thuật này, một nhà “thôi miên - hộ sinh” nổi tiếng người Pháp đã thôi miên cho các phụ nữ tại một bệnh viện hộ sinh và cho một con sư tử tại sở thú.

Vào thời điểm các thầy thuốc châu Âu bắt đầu đặt vấn đề nghiêm túc với khoa thôi miên, thì việc gây mê/gây tê bằng thuốc mê bốc hơi (inhalation anesthesia) dường như đã đạt được sự thắng lợi hoàn toàn. Có phần nào lạc nhịp với trào lưu lịch sử, John Elliotson (1791-1868), giảng viên y khoa tại Đại học London, mở ra một bệnh viện dành cho việc nghiên cứu thuật thôi miên Mesmer. Ông ta báo cáo rằng ngay cả phẫu thuật cắt chi đến đùi cũng có thể thực hiện khi được thôi miên. James Esdaile (1808-1859), chú ý đến thuật thôi miên Mesmer khi làm việc tại Ấn Độ, cho rằng tỷ lệ tử vong thấp hơn 6% trên 200 ca mổ do ông ta thực hiện khi sử dụng thuật thôi miên để gây mê/gây tê. Rủi thay, khi quay về Scotland năm 1851, ông ta phát hiện rằng thuật thôi miên không có tác dụng như khi ông ở Ấn Độ. Dần dần, thuật thôi miên đóng vai trò quan trọng trong ngành phân tâm học hơn là trong kỹ thuật gây mê/gây tê phẫu thuật. Bác sĩ khoa thần kinh Jean Martin Charcot (18251893) tại Paris đưa thôi miên vào nghiên cứu lâm sàng chứng hysteria, nhưng ông cho rằng chính trạng thái gây ngủ nhân tạo cũng mang tính bệnh lý. Các nghiên cứu gần đây về sự đau trong nội tiết học thần kinh (neuroendocrinology) có thể giúp giải thích cơ chế của thôi miên. Điều đáng ngạc nhiên là mặc dù thôi miên thường bị chê bai chỉ là “ám thị”, thì lại có nhiều khả năng làm giảm cái đau “thực” nhiều hơn cái đau “tưởng tượng”.

Các phẫu thuật gia đã thử nhiều phương pháp để làm cho bệnh nhân quên đi cái đau trong một cuộc mổ trước mắt. Một cách trực tiếp, tuy thô bạo, làm cho bệnh nhân mất cảm giác là đấm mạnh vào cằm để bệnh nhân ngất đi. Kỹ thuật này cũng không chuyên biệt lắm hoặc làm cho bệnh nhân gây tê hoàn toàn, nhưng nhờ đó, bác sĩ có thể gắp ra viên đạn trước khi bệnh nhân hồi tỉnh. Cũng có thể làm cho bệnh nhân quên đau bằng cách sử dụng những chất có tính kích thích ngược chẳng hạn như cây lá han gây ngứa. Ép mạnh vào thần kinh hoặc động mạch có thể làm cho bệnh nhân mất cảm giác đau, nhưng lại có thể gây ngạt thở và tử vong. Ngay cả cách trích huyết tĩnh mạch cũng có tác dụng làm giảm đau khi mạnh tay lấy máu cho đến lúc bệnh nhân ngất xỉu. Những cách trích huyết như thế được áp dụng khi chuẩn bị cho sản phụ đẻ, nắn trật khớp và nắn xương gãy. Những phương pháp này cho kết quả không lường trước được và không phù hợp các tiêu chuẩn dành cho sự gây mê/gây tê phẫu thuật.

Huyền thoại và truyện kể dân gian đầy rẫy các ẩn dụ về các thứ thuốc nước thần kỳ chẳng hạn như thứ thuốc nước mà nàng Helen thành Troy làm cạn đi nỗi đau và sự ganh ghét. Rủi thay, các thành phần trong thứ thuốc giảm đau tuyệt vời trong thần thoại lại bí mật và bí hiểm. Những công thức dễ tiếp cận hơn của các thứ thuốc gây ngủ điển hình thường chứa quá nhiều thành phần nguy hiểm đến nổi chỉ an toàn khi hít hơn là nuốt. Khi cho hít, số lượng các thành phần hoạt tính không cần phải tính toán chính xác, bởi vì chất thuốc hít vào có thể ngưng ngay khi người bệnh đã đạt được hiệu quả mong muốn. Ngược lại, khi tình trạng quá liều xảy ra thì ta không thể thu hồi được các thứ thuốc được nuốt vào hoặc được tiêm vào cơ thể.

Nguyên mẫu thời Trung cổ của “quả táo gây ngủ” trong câu chuyện nàng Bạch Tuyết thường có chứa thuốc phiện, cây khoai ma (mandrake), cây kỳ nham (henbane), cây độc cần (hemlock), rượu nho và xạ hương. Thường thì người sử dụng được yêu cầu hít mùi hơi xông của quả táo hơn là ăn nó. “Các miếng xốp gây ngủ” được các thầy thuốc thời Trung cổ khuyến cáo cũng chứa những hỗn dịch tương tự. Đến thế kỷ thứ 16, các bác sĩ phẫu thuật mô tả các thứ thuốc ưa chuộng như cây khoai ma là những thứ thuốc độc làm cho các cảm giác lu mờ đi và làm cho đàn ông trở thành hèn nhát. Trong vở kịch Antony và Cleopatra của Shakespeare, Cleopatra đã an toàn sử dụng cây khoai ma để ngủ trong nhiều giờ trước khi Antony quay trở lại. Shakespeare có nói đến nhiều tác nhân gây ngủ, chẳng hạn như cây thẩu, cây khoai ma (mandragora hoặc mandrake), và “các thứ si-rô làm buồn ngủ”, nhưng nói chung những thứ này đều không đáng tin cậy. Trong thế giới thực, các nhà phẫu thuật nhận thấy rằng những người bị đánh thuốc cho ngủ như chết trong khi làm phẫu thuật thường không tỉnh lại sau đó. Thuốc phiện được ưa chuộng nhiều năm sau khi cây khoai ma bị loại bỏ. Các thầy thuốc xuất sắc như Thomas Sydenham (1624-1689) và John Hunter (1728-1793) cho rằng thuốc phiện là một thứ thuốc có tác dụng mạnh và là bằng chứng cho sự nhân từ của Chúa. Như ý kiến của Hunter cho một đồng nghiệp hỏi cách điều trị một bệnh nhân bị ung thư ác tính, chỉ có một chọn lựa là “thuốc phiện, thuốc phiện, thuốc phiện!”. Với liều cao, thuốc phiện thường gây buồn ngủ và đờ đẫn, nhưng các tác dụng không mong muốn như kích động, nhức đầu, và táo bón không phải là ít gặp. Thuốc phiện và các chất opiates không làm ngưng thở nhưng lại làm giảm tính nhạy cảm của trung tâm hô hấp với carbon dioxide. Do kích thích tự động hô hấp bị giảm, người bệnh được gây ngủ bằng những thứ thuốc trên có thể chết. Opiates cũng có thể gây táo bón, buồn nôn và ói, ức chế phản xạ ho hoặc gây co thắt phế quản. Dù vậy, thuốc phiện vẫn được sử dụng trong thuốc ho, thuốc gây ngủ và thuốc nước để làm cho trẻ em bớt quấy khóc. Dù có nhiều người nhận thấy mối nguy hiểm của sự nghiện thuốc, nhưng thuốc phiện vẫn còn sử dụng rộng rãi cho đến thế kỷ 20. Các thuốc gây ngủ và ma túy cũng được bào chế từ marijuana, hoa đông chí (hellebore), cà độc dược (bella donna), cây kỳ nham (henbane), jimsonweed (giống như cà độc dược), và vô số loại cây cỏ khác. Cây kỳ nham, từng được coi là thuốc phiện cho người nghèo, được khuyến cáo điều trị mất ngủ, đau răng và đau nhức.

Các chất độc hiện diện trong toàn bộ thân lá của loài cà dược mọc khắp nơi nhưng các alkaloid có tác dụng mạnh như atropine và scopolamine lại tập trung ở hạt. Không phải là hiếm gặp các báo cáo về ngộ độc tương tự Atropine ở những người ăn hạt loại cà này và sau đó rửa trôi xuống bằng rượu. Đã được sử dụng từ lâu làm thuốc ngủ và an thần, scopolamine được các bác sĩ sản khoa thế kỷ 20 sử dụng nhiều, các vị này cho rằng giấc ngủ chập chờn khi cho bệnh nhân hỗn hợp scopolamine với morphine đã giúp cho họ xử lý đẻ không đau một cách khoa học. Những người chống đối cho rằng giấc ngủ chập chờn gây ra tác dụng làm quên hơn là gây mê/ gây tê. Với phương pháp này, người phụ nữ cũng có đau đẻ nhưng sau đó quên đi và nghĩ rằng đã đẻ không đau. Ngay cả khi biết rằng phải giữ chặt người phụ nữ khi gây mê/gây tê với scopolamine-morphine, nhưng BS Bertha Van Hoosen (1863-1952) đã ca ngợi giấc ngủ chập chờn là “ân huệ lớn nhất mà thế kỷ 20 đã mang lại cho phụ nữ”. Van Hoosen đã chế ra một cái giường cũi đặc biệt để giữ sản phụ sắp được cho đẻ không đau nhằm tránh không bị thương tích khi họ vùng vẫy và la hét. Năm 1915, Van Hoosen thành lập và trở thành chủ tịch đầu tiên của Hiệp hội Y học phụ nữ Mỹ. Trong thập niên 1920, thời đại của scopolamone- morphine chấm dứt khi người ta hoài nghi sự an toàn của giấc ngủ chập chờn và sự ra đời của nhiều thứ thuốc khác tốt hơn. Thậm chí scopolamine còn được quảng cáo làm thuốc chóng say sóng, mặc dù thuốc này có thể tạo nên các ảo giác nguy hiểm.

Cây độc cần (hemlock) là thành phần chính trong liều thuốc độc được đưa cho triết gia Hy Lạp Socrates (470-399 trước CN), người đã bị kết tội chết vì đã làm hủ bại đầu óc thanh niên thành Athens. Mặc dù rõ ràng là một thứ thuốc nguy hiểm, nhưng đôi khi độc cần được dùng làm các thứ thuốc nước gây mê/gây tê. Chất này ức chế các trung tâm vận động trước khi tác dụng lên các trung tâm cảm giác; điều này có thể là tốt cho phẫu thuật viên, nhưng không tốt cho bệnh nhân. Các thầy thuốc ngoại khoa rất muốn tìm những thứ thuốc nào vừa làm giãn cơ vừa gây mê/gây tê. Curare, một chất độc được người da đỏ Nam Mỹ dùng để tẩm vào đầu mũi tên, đã được các nhà khoa học châu Âu chú ý trong đó có nhà thám hiểm kiêm tự nhiên học Alexander von Humboldt (1769-1859), người suýt mất mạng khi theo đuổi nghiên cứu này. Curare không làm giảm đau, nhưng có ích trong phẫu thuật bởi vì nó ngăn cản sự vận động và làm giãn cơ mạnh. Do curare gây ra trạng thái liệt có thể gây chết người nếu không được hô hấp nhân tạo, cho nên đã không được sử dụng mấy trong ngành ngoại khoa vào thế kỷ thứ 19. Nhiều thập niên sau đó, các phẫu thuật viên mới định nghĩa lại “3 dấu hiệu cổ điển” của gây mê/gây tê là “mất tri giác (hoặc quên), mất cảm giác đau và giãn cơ (khi thích hợp).