NHIỄM TRÙNG HẬU PHẪU

Tác động của kỹ thuật gây mê/gây tê trên số lần phẫu thuật đã được tranh luận nhiều, nhưng khi phân tích kỹ lưỡng các hình thức phẫu thuật tại các bệnh viện thế kỷ 19 đã cho thấy có sự tương quan giữa sự phát triển kỹ thuật gây mê/gây tê và số lượng cũng như phạm vi của các phẫu thuật ngoại khoa. Một phần nào đó, số ca phẫu thuật tăng là do quá trình đô thị hóa và công nghiệp hóa quá nhanh, nhưng sự gia tăng của phẫu thuật phụ khoa, nhất là phẫu thuật cắt buồng trứng quả là đáng chú ý; bởi vì nhiều phẫu thuật loại này được thực hiện chỉ nhằm xử lý những “vấn đề phụ nữ” vớ vẩn và các rối loạn cảm xúc. Đối với những ai vốn để tâm nghi ngờ rằng các thầy thuốc ngoại khoa thích mổ để “thỏa mãn sự khát khao muốn cắt cái gì đó”, thì tin rằng họ mổ cho những người bị tai nạn sắp chết không phải vì họ mong là cứu được nạn nhân, mà bởi vì họ xem đó chỉ là những “dụng cụ để học” hoặc dụng cụ thí nghiệm. John Bell (1774-1842), một nhà phẫu thuật nổi tiếng, nhà sinh lý học và thần kinh học, cho rằng một phẫu thuật viên lý tưởng có “bộ óc của thần Apollo, trái tim của sư tử, con mắt của chim ưng và bàn tay của phụ nữ” nhưng những người cùng thời của ông chẳng qua chỉ là “người man rợ được trang bị vũ khí”.

Một số phẫu thuật mới có tăng vọt trong giai đoạn hậu gây tê, tiền khử trùng, nhưng cũng có bằng chứng cho thấy sự gia tăng quá rõ các trường hợp nhiễm trùng hậu phẫu trong thời kỳ này lại liên quan nhiều đến các kiểu thức đô thị hóa, công nghiệp hóa, sự nghèo khó và suy dinh dưỡng hơn là kỹ thuật gây mê/gây tê. Các điều kiện tồi tệ tại bệnh viện, sự cơ cực của bệnh nhân khi nằm viện, và những cái xấu xa càng ngày càng nhiều do sự nghèo khó và công nghiệp hóa gây nên đó là lời giải thích chung vì sao các trường hợp nhiễm trùng tại bệnh viện quá phổ biến vào thế kỷ 19.

Lý tưởng mà nói, nên xét phẫu thuật về mặt bệnh nhân có sống sót và hồi phục hay không, nhưng những tình tiết của phẫu thuật lại có khuynh hướng che mờ đi các chi tiết tầm thường của việc xử lý các vấn đề sau mổ. Trong giai đoạn trước khi gây mê/gây tê được sử dụng, tốc độ chớp nhoáng, sức mạnh và sự gan dạ của phẫu thuật viên chính được coi là những lợi thế tốt trong một số trường hợp phẫu thuật. Một hình ảnh thu nhỏ của kiểu phẫu thuật này là phẫu thuật viên huyền thoại cắt chân tới đùi, cùng với hai ngón tay của người phụ mổ, và người quan sát có gan đứng nhìn. Những anh hùng được biết nhiều nhất của thời đại này như William Cheselden (1688-1752), người có thể mổ lấy sỏi bàng quang chưa đầy một phút, và James Syme (1799-1870), người cắt cụt chi đến khớp háng chỉ trên 60 giây. Các phẫu thuật viên bị ám ảnh với việc lập kỷ lục làm nhanh như các lực sĩ thời nay, nhưng mục đích của họ là làm giảm stress, đau và choáng mà người bệnh phải chịu đựng. Theo chiều hướng này, thì kỹ thuật gây mê/gây tê ngoại khoa có thể được coi như một điều kiện tiên quyết để thực hiện việc khử trùng đúng chuẩn, bởi vì phẫu thuật viên hầu như không thể nào nhanh tay như chớp thực hiện được các quy trình trên nếu một bệnh nhân còn tỉnh, la hét, vùng vẫy.

Khi đã thành thạo nghệ thuật gây mê/gây tê, bác sĩ ngoại khoa không còn bị kết tội là “đồ man rợ được trang bị vũ khí”, nhưng, trong những buồng bệnh chen chúc, bẩn thỉu của một bệnh viện điển hình của thế kỷ 19, nhiễm trùng vết thương vốn đôi khi mới xảy ra giờ đây đã chuyển thành chuyện như cơm bữa. Mặc dù các phẫu thuật viên có thể thừa nhận rằng người bệnh trên bàn mổ có nhiều khả năng chết hơn là binh sĩ ngoài chiến trường, nhưng tiên lượng kém không ngăn được sự quan tâm ngày càng tăng về can thiệp phẫu thuật. Mãi tới khi thuyết vi trùng sinh bệnh ra đời thì người ta mới hiểu rõ được nguyên nhân của nhiễm trùng vết thương, nhưng ngay từ thời Hippocrates, người ta đã nghi ngờ nhiều đến “tính không sạch sẽ” rồi. Các thầy thuốc phái Hippocrates biết rằng tốt nhất là để cho vết thương tự lành mà không có mủ. Người thầy thuốc ngoại khoa chỉ có thể hy vọng là nếu rửa vết thương bằng dấm, rượu vang, nước tiểu vừa mới đái, hoặc nước đun sôi, làm sạch các dị vật, và sau đó đắp lại bằng băng mỏng, thì vết thương sẽ lành mà không có biến chứng. Tuy nhiên, nhiễm trùng vết thương lại rất phổ biến vào thời Trung cổ, các phẫu thuật viên phải nhờ đến các phương pháp tinh vi để tạo ra sự mưng mủ. Cơ sở lý luận dành cho những quy trình này được gọi là học thuyết về “chất mủ đáng ca ngợi” (laudable pus). Theo cách giải thích của môn bệnh học về dịch thể, thì sự hồi phục của một chứng bệnh hoặc một thương tổn đòi hỏi chất dịch thối rữa phải được thải bỏ ra khỏi các bộ phận bên trong cơ thể. Vì vậy, sự xuất hiện của chất mủ màu kem dễ thương trên vết thương là một giai đoạn tự nhiên cần có trong quá trình làm lành miệng.

Việc đánh giá mối liên hệ giữa thực hành phẫu thuật vốn mang tính luôn luôn thay đổi và tỷ lệ tử vong sau phẫu thật trong thế kỷ 19 trở nên phức tạp hơn do xu hướng lấy bệnh viện làm trung tâm trong việc thực hành y học vào thời điểm này. Tuy nhiên, các số liệu thống kê thô, chẳng hạn như tỷ lệ tử vong 74% của bệnh nhân tại các bệnh viện ở Paris bị cắt chi đến đùi trong thập niên 1870, dường như đã chứng minh điều này. Vốn biết rằng rất nhiều trường hợp phẫu thuật thành công nhưng sau đó là những trường hợp nhiễm trùng chết người, cho nên các bác sĩ nổi danh lại là những người từ chối không chịu phẫu thuật khi chính họ bị bệnh. Lấy ví dụ, khi nhà phẫu thuật vĩ đại, nhà chẩn đoán và giải phẫu học người Pháp là Guillaume Dupuytren (1777-1835), khi đối diện với cái chết, ông ta từ chối không chịu làm phẫu thuật, nói rằng chẳng thà mình chịu chết dưới bàn tay của Chúa hơn là dưới bàn tay của phẫu thuật viên. Phương châm rất quen thuộc của các nhà giải phẫu học, giám định viên y khoa, và bệnh lý, “Đây là nơi cái chết phục vụ cho sự sống” (Hic locus est ubi mors gaudet succurrere vitae), chắc hẳn không hề an ủi một bệnh nhân vốn là phẫu thuật viên. Tuy nhiên, sự tôn trọng người bệnh cũng được phản ánh trong một câu châm ngôn Latin thường gặp tại các bệnh viện: “Trước mặt người bệnh, không nên trò chuyện, đùa cợt bởi vì bệnh tật đang thống trị tất cả”. (Praesent aegroto taceant colloquia, effugiat risus, namque omnia dominatur morbus).

Mặc dù bệnh viện được coi là nơi bệnh nhân đến để chết, có lẽ để được an ủi với bầu không khí thấm đẫm lòng thương cảm và mộ đạo, nhưng các báo cáo hàng năm tại một số bệnh viện cho thấy một tỷ lệ thành công đáng kể. Lấy ví dụ, báo cáo năm 1856 của bệnh viện Nhi Philadelphia cho thấy trong số 67 trẻ nhập viện năm đầu tiên, 41 trẻ xuất viện vì khỏi bệnh, không có em nào chết. Ngược lại, năm 1970, khi BS Abraham Jacobi (1842-1906), một trong những người sáng lập ngành Nhi khoa của Mỹ, công khai tỷ lệ tử vong kinh hoàng tại một bệnh viện nhi tại New York, ông ta bị buộc phải từ chức. Các nhà quản lý bệnh viện từ chối thực hiện những cải cách do Jacobi đưa ra. Các mạnh thường quân cai quản nhiều bệnh viện cho rằng sứ mạng của bệnh viện là dẫn dắt đạo đức chứ không phải khoa học y học.

Các bác sĩ và phẫu thuật viên đều biết rõ là ngay cả một mũi kim chích cũng mở cửa cho cái chết. Người bác sĩ cũng chịu những nguy hiểm không khác gì các bệnh nhân của mình; các vết thương nhỏ xảy ra khi mổ xác hoặc làm phẫu thuật cũng có thể đưa đến cái chết vì nhiễm trùng toàn thân thường được gọi là chứng nhiễm trùng máu của nhà bệnh học.

Có phần cường điệu hóa, các bác sĩ cảnh báo rằng sẽ an toàn hơn nếu tiến hành phẫu thuật trong một chuồng ngựa, nơi mà các thầy thuốc thú y hàng ngày thực hiện thành công các phẫu thuật cho súc vật, hơn là tại bệnh viện. Khi những thứ khí độc phát sinh từ các ảnh hưởng không thể tránh khỏi của vũ trụ tràn ngập bệnh viện, thì điều chắc chắn là bệnh nhân nằm trong buồng bệnh sẽ bị những chứng như hoại tử, viêm quầng (erysipelas), sốt hậu sản, nhiễm trùng huyết từ bệnh viện. Các thầy thuốc không ngừng thảo luận về bản chất của các chứng bệnh trên, nhưng tất cả những thứ sốt đó có thể gộp lại thành từ bệnh do nằm viện (hospitalism). Khi có những dịch sốt đặc biệt độc hại xảy ra, cách duy nhất để ngăn chặn không cho nhiễm trùng lan rộng là đốt bỏ bệnh viện.

Điều khôi hài là, chính việc phát triển bệnh viện thành một trung tâm nghiên cứu và đào tạo y học có thể là yếu tố chính gây ra các tỷ lệ tử vong kinh hoàng tại các bệnh viện giảng dạy lớn. Những thay đổi về vai trò xã hội của bệnh viện cũng đã góp phần làm lan rộng đại dịch bệnh của bệnh do bệnh viện. Vào thế kỷ 19, uy tín của nhiều bệnh viện đô thị thấp đến nỗi hầu như không có chuyện kinh dị nào được coi là quá đáng. Dân nghèo khu ổ chuột tin rằng ai vô bệnh viện cũng sẽ chết và sau đó xác được các thầy thuốc mổ để thỏa mãn sự tò mò về bệnh học của họ. Các nhà lãnh đạo bệnh viện ở Pháp phải đối mặt với các tin đồn ghê rợn là có những phòng mổ nơi người ta lấy mỡ người để thắp sáng các ngọn đèn tại Khoa Y của trường đại học.

Các bệnh viện lớn luôn được coi như là những chỗ đầy người chen chúc, bốc mùi, và phòng bệnh bẩn thỉu. Các phẫu thuật viên than phiền là y tá ít khi tỉnh táo để làm việc; người bệnh phàn nàn là họ bị bỏ đói cho chết. Máu, mủ, đờm, phân, và nước tiểu tràn lan trên nền nhà. Nhiều phẫu thuật được tiến hành ngay giữa bệnh phòng khi phòng mổ riêng không có. Chậu rửa, nước và gạc được dùng chung cho một loạt bệnh nhân, và những băng gạc thấm mủ được gom chung vào một “thùng đựng đồ mủ”. Có một ghi nhận tích cực ở đây, chính từ các băng gạc thấm đầy mủ đã cung cấp các tế bào cho Friedrich Miescher (1844-1895), bác sĩ và nhà hóa học, sử dụng để nghiên cứu tìm ra nucleic acid. Ngoài ra, nhờ số lượng lớn bệnh nhân mắc đủ các loại bệnh đã cung cấp nhiều kinh nghiệm quý giá cho các thầy thuốc ngoại khoa, bác sĩ và nhà bệnh lý trẻ.

Bệnh viện khởi đầu là nơi ẩn náu và từ thiện dành cho người ốm và an ủi cho người hấp hối. Khi lý thuyết y học, đào tạo, thực hành, và quan tâm nhiều đến giải phẫu học bệnh lý, cũng như các yếu tố kinh tế xã hội thay đổi, đã hình thành nhiều vai trò mới cho loại thể chế này. Nhưng bệnh viện vẫn còn mãi gắn chặt vào cái ma trận nghèo đói và bố thí trong đó người ta coi trọng tính tiết kiệm và hiệu quả hơn là sự sạch sẽ. Các nhà hảo tâm, nhà quản lý và thầy thuốc, với tư cách đại diện cho tầng lớp “ưu tú” nghĩ rằng bệnh nhân thuộc “tầng lớp thấp” vốn phù hợp với sự chen chúc, bất tiện và bẩn thỉu; việc quá sạch sẽ có thể làm cho tầng lớp này cảm thấy khó chịu và lo lắng.

Các phẫu thuật viên bắt đầu cuộc mổ mà không cần chuẩn bị gì đặc biệt; sau khi rời phòng mổ xác, họ cho rằng chỉ cần rửa sơ qua bàn tay là đủ. Trong cuộc mổ, các phẫu thuật viên mang một tạp dề hoặc chiếc khăn lớn để bảo vệ quần áo của mình, hoặc thậm chí họ mặc một chiếc áo choàng cũ dính đầy máu và mủ. Người ta chuẩn bị cho bệnh nhân đi vào cuộc mổ bằng cách thay quần áo ngoài cho họ và lau sơ qua chỗ mổ bằng một miếng gạc được sử dụng nhiều lần. Những người quan sát thường được phép sờ mó và xem xét các vết thương cần chú ý. Sau khi gây mê/ gây tê, nhịp độ cuộc mổ không cần hối hả nữa, nhưng chắc chắn là không thong thả mấy. Không dễ gì bỏ đi các thói quen đã có từ thời tiền-gây mê/ gây tê. Một phẫu thuật viên lấy làm tự hào về các phương pháp khéo léo tiết kiệm thời gian của mình, chẳng hạn như dùng răng ngậm con dao trong khi mổ. Họ cứ mặc một chiếc áo choàng cho mọi cuộc mổ cho tiện, bởi vì nào kim may, chỉ khâu và dụng cụ cứ để trong ve áo, khuyết áo và trong túi để tiện tay dễ lấy.

Sẽ là sai khi cứ suy diễn từ những vụ dịch nhiễm trùng đã càn quét các bệnh viện thế kỷ 19 sang vấn đề nhiễm trùng phẫu thuật trong các thời đại khác. Thật vậy, người ta cho rằng những giao động về các tỷ lệ tử vong bệnh viện phản ánh mức độ cùng quẫn trong cộng đồng. Đói kém, bệnh thiếu vitamin, và bệnh tật chắc chắn sẽ ảnh hưởng đến sức đề kháng đối với nhiễm trùng. Giả thuyết này phù hợp với nhận xét rằng phẫu thuật thú y tương đối ít gặp phải các vấn đề nhiễm trùng vết thương, mặc dù loại phẫu thuật này được thực hiện tại những nơi khá thô thiển không quan tâm mấy đến sự vô trùng. Vì thế, bệnh từ bệnh viện là một thứ bệnh dịch độc nhất của thế kỷ 19, có lẽ do những tác động của cuộc Cách mạng công nghiệp hơn là sự phản ánh của ngành phẫu thuật từ đời Hippocrates đến Lister.