Chương 9 TÌNH YÊU THƯƠNG LIÊN QUAN GÌ ĐẾN SANG CHẤN?

Chúng ta nên nghĩ thế nào về những bệnh nhân như Marilyn, Mary và Kathy? Chúng ta có thể làm gì để giúp đỡ họ? Cách thức chúng ta xác định các vấn đề của họ và những chẩn đoán của chúng ta sẽ quyết định cách ta tiếp cận và chăm sóc họ.

Những bệnh nhân này thường nhận được 5-6 chẩn đoán khác nhau trong quá trình được điều trị. Nếu bác sĩ của họ tập trung vào sự thay đổi tâm trạng của họ, họ sẽ được chẩn đoán là bị lưỡng cực và được kê thuốc lithium hoặc valproate. Nếu những chuyên gia đặc biệt chú ý đến nỗi tuyệt vọng của họ, họ sẽ được chẩn đoán là trầm cảm nặng và được kê thuốc chống trầm cảm. Nếu các bác sĩ tập trung vào sự bồn chồn và mất tập trung của họ, họ có thể bị liệt vào chứng ADHD và được điều trị với Ritalin hoặc các tác nhân kích thích khác. Và nếu bác sĩ tình cờ biết được tiền sử bị sang chấn, và bệnh nhân thực sự tình nguyện thuật lại những thông tin có liên quan thì bệnh nhân có thể được chẩn đoán PTSD.

Không có chẩn đoán nào ở trên là hoàn toàn sai, nhưng cũng không có chẩn đoán nào mô tả đủ ý nghĩa rằng những bệnh nhân này thật sự là ai và họ thật sự đang bị ảnh hưởng từ cái gì.

Tâm thần học, như một nhánh của y học, mong muốn xác định thật rõ bệnh lý về tâm thần mà bệnh nhân đang mắc phải, giống như kiểu xác định họ bị ung thư tuyến tụy hoặc nhiễm liên cầu khuẩn phổi vậy. Tuy nhiên, do sự phức tạp của tâm trí, bộ não và hệ thống gắn bó của con người, chúng ta vẫn chưa thể có được những chẩn đoán chính xác kiểu như thế.

Năm 1980, nhằm nỗ lực tạo ra một hướng dẫn có hệ thống về chẩn đoán tâm thần, cuốn Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – DSM (Sổ tay chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần) được phát hành phiên bản thứ ba, danh sách chính thức của tất cả các bệnh tâm thần được Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ (American Psychiatric Association - APA) công nhận. Phần mở đầu của DSM-III đã cảnh báo rõ, rằng những phân loại trong sách không đủ chính xác để sử dụng cho mục đích pháp y hoặc bảo hiểm. Tuy nhiên, nó dần dần trở thành một công cụ có sức mạnh to lớn: Các công ty bảo hiểm cần chẩn đoán DSM để chi tiền bồi thường, cho đến gần đây tất cả các khoản tài trợ nghiên cứu đều dựa trên các chẩn đoán DSM và các chương trình học thuật được tổ chức xung quanh các phân loại bệnh lý tâm thần trong DSM. Cuốn sổ tay đã trở thành một ngành công nghiệp ảo giúp Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ thu được trên 100 triệu đô-la Mỹ. Câu hỏi đặt ra là: Liệu nó có cung cấp những lợi ích tương đương cho bệnh nhân hay không?

Một chẩn đoán sai có thể mang lại hậu quả nghiêm trọng: Chẩn đoán là cơ sở để điều trị, chẩn đoán sai dẫn đến điều trị sai, điều trị sai có thể gây ra những hậu quả tai hại. Ngoài ra, việc dán nhãn chẩn đoán có thể gắn liền với con người trong suốt phần đời còn lại của họ và có ảnh hưởng sâu sắc đến cách họ xác định chính mình. Tôi từng gặp rất nhiều bệnh nhân nói với tôi rằng họ “bị” rối loạn lưỡng cực hay rối loạn nhân cách ranh giới hoặc họ “bị” PTSD, như thể họ đã bị kết án chung thân trong một nhà ngục dưới lòng đất.

Chẳng có chẩn đoán nào trong số những chẩn đoán trên để cập đến những tài năng phi thường mà nhiều bệnh nhân của chúng tôi có được hoặc những năng lượng sáng tạo họ đã cố gom góp để tồn tại. Tất cả các chẩn đoán thường chỉ đề cập đến các triệu chứng, đều xem những bệnh nhân như Marilyn, Kathy và Mary là những người mất kiểm soát và cần được uốn nắn lại.

Từ điển định nghĩa chẩn đoán là: “a. Hành động hoặc quy trình xác định bản chất và nguyên nhân gây ra bệnh tật hoặc tổn thương thông qua đánh giá bệnh sử, thăm khám và xem xét dữ liệu phòng thí nghiệm. b. Ý kiến thu được từ một đánh giá tương tự như vậy”?. Trong chương này và các chương tiếp theo, tôi sẽ thảo luận về khoảng cách giữa các chẩn đoán chính thức và những gì mà bệnh nhân đang thực sự phải chịu đựng. Tôi cũng sẽ nói về những nỗ lực của tôi và đồng nghiệp trong việc thay đổi cách chẩn đoán cho các bệnh nhân có tiền sử sang chấn mạn tính.

LÀM SAO ĐỂ BỆNH NHÂN KỂ LẠI TIỀN SỬ SANG CHẤN?

Năm 1985, tôi bắt đầu hợp tác với nhà tâm thần học Judith Herman nghiên cứu về những ảnh hưởng của sang chấn đến cuộc sống của bệnh nhân.

Câu hỏi đầu tiên Judith và tôi phải đối mặt là: Làm sao để bệnh nhân kể lại tiền sử sang chấn của họ? Ta không thể hỏi thẳng thừng một bệnh nhân rằng: “Bạn có từng bị lạm dụng tình dục khi còn nhỏ không?” hoặc “Cha của bạn có đánh đập bạn không?”. Có bao nhiêu người sẽ hoàn toàn tin tưởng một người lạ mặt mà kể ra những chuyện rất riêng tư và nhạy cảm như vậy?

Vì biết các nạn nhân thường cảm thấy xấu hổ về những sang chấn họ đã trải qua nên chúng tôi đã thiết kế một công cụ phỏng vấn mang tên Traumatic Antecedents Questionnaire – TAQ (Bộ câu hỏi tiền sử sang chấn). Cuộc phỏng vấn bệnh nhân sẽ bắt đầu với một loạt các câu hỏi đơn giản như: Bạn sống ở đâu? Bạn sống với ai?

Ai chi trả các hóa đơn sinh hoạt phí? Ai nấu ăn và dọn dẹp nhà cửa? Cuộc đối thoại sẽ dần dần tiến đến những câu hỏi mang tính hé mở hơn như: “Bạn trông cậy vào ai trong cuộc sống hằng ngày: Khi bạn bị bệnh, ai sẽ lo chuyện mua sắm thực phẩm, ai đưa bạn đến bác sĩ? Khi buồn, bạn nói chuyện với ai? Nói cách khác, ai là điểm tựa tinh thần của bạn?”. Một số bệnh nhân đã khiến chúng tôi rất ngạc nhiên khi trả lời câu hỏi này rằng: “Đó là con chó của tôi”, “Đó là nhà trị liệu của tôi”, “Không có ai cả”.

Sau đó, chúng tôi hỏi những câu hỏi tương tự về thời thơ ấu của họ: “Nhà bạn có những ai? Bạn đã chuyển nhà bao nhiêu lần? Người chăm sóc cho bạn khi còn nhỏ là ai?”. Nhiều bệnh nhân kể rằng vì gia đình hay chuyển chỗ ở nên họ phải thường xuyên đổi trường học vào giữa năm học. Một số bệnh nhân cho biết người chăm sóc họ hoặc đi tù hoặc đang ở trong bệnh viện tâm thần hoặc gia nhập quân đội. Một số bệnh nhân khác thì kể họ đã phải chuyển đến sống cô nhi viện, sau đó chuyển đến nhà bố mẹ nuôi hoặc sống với người họ hàng này đến người họ hàng khác.

Phần tiếp theo của bảng câu hỏi đề cập đến các mối quan hệ thời thơ ấu của bệnh nhân: “Trong gia đình bạn, ai là người thương yêu bạn? Ai đối xử với bạn như một người đặc biệt?”. Sau đó là một câu hỏi quan trọng, một câu hỏi mà tôi nghĩ là chưa bao giờ được hỏi trong một nghiên cứu khoa học: “Có ai khiến bạn cảm thấy an toàn khi lớn lên bên họ không?”. Cứ bốn bệnh nhân chúng tôi phỏng vấn thì có một người không thể nhớ ra có ai khiến họ cảm thấy an toàn khi còn nhỏ hay không. Chúng tôi đánh dấu vào ô “Không ai cả? trên bảng câu hỏi và không nhận xét gì nhưng chúng tôi rất choáng váng. Hãy thử tưởng tượng bạn là một đứa trẻ, chẳng có ai mang đến cho bạn sự an toàn, bạn đang lần bước vào thế giới mà không được ai che chở, chẳng được ai đoái hoài đến.

Những câu hỏi tiếp theo là: “Trong gia đình bạn, ai là người đưa ra các quy định, ai là người giám sát việc thực hiện các quy định này?”, “Những đứa bé trong gia đình được cha mẹ đưa vào quy củ bằng cách nào, bằng cách trò chuyện, mắng nhiếc, đòn roi, đánh đập, hay bị nhốt lại?”, “Cha mẹ bạn đã giải quyết như thế nào khi họ bất đồng ý kiến?”.

Những câu hỏi thế này khiến “cửa lũ” trong tâm hồn bệnh nhân được mở ra, nhiều bệnh nhân đã tình nguyện cung cấp thông tin chi tiết về thời thơ ấu của họ. Một phụ nữ đã chứng kiến cảnh em gái mình bị cưỡng hiếp, một người khác kể cô ấy đã có trải nghiệm tình dục đầu tiên vào năm lên 8 tuổi với ông của mình. Một số bệnh nhân nam và nữ kể rằng có những đêm họ nằm trên giường, không ngủ, lắng nghe tiếng bàn ghế bị đập vỡ nát và tiếng la hét của bố mẹ. Một thanh niên thuật lại anh đã xuống bếp và thấy mẹ nằm trong vũng máu. Những người khác kể rằng ngày bé, có những hôm không ai đến đón họ ở trường tiểu học hoặc khi họ đi học về đến nhà thì thấy nhà vắng tanh, thế là họ phải ngủ một mình qua đêm. Một phụ nữ kiếm sống bằng nghề nấu ăn đã phải học cách nấu ăn cho cả nhà sau khi mẹ cô bị bắt giam vì dùng ma túy. Một người khác kể năm lên 9 tuổi Cô đã phải chụp lấy và giữ chặt tay lái xe hơi trong lúc người mẹ say khướt lạng lách xuống một đường cao tốc bốn làn vào giờ cao điểm.

Bệnh nhân của chúng tôi không có lựa chọn để chạy trốn hoặc trốn thoát. Họ không có ai để cầu cứu, không có nơi lẩn trốn, nhưng vẫn phải kiểm soát nỗi sợ và tuyệt vọng của mình. Có thể họ vẫn đi học vào sáng hôm sau và cố giả vờ rằng mọi chuyện đều ổn. Judith và tôi nhận ra những vấn đề của nhóm bị chẩn đoán mắc chứng rối loạn nhân cách ranh giới (borderline personality disorder – BPD) chính là vừa phân ly vừa tuyệt vọng bám víu vào bất cứ ai có thể giúp đỡ được họ – để bắt đầu có thể đối phó với những cảm xúc áp đảo trong lòng và sự tàn bạo mà họ không thể tránh khỏi.

Sau khi phỏng vấn các bệnh nhân, Judith và tôi gặp nhau để giải mã các câu trả lời của bệnh nhân, tức là chuyển chúng thành các con số cho máy tính phân tích và sau đó so sánh chúng với các thông tin về những bệnh nhân của Harvard. Kết quả cho thấy: Trừ khi chúng tôi hiểu được ngôn ngữ của sang chấn và lạm dụng, nếu không, chúng tôi không thể thực sự hiểu được chứng rối loạn nhân cách ranh giới – BPD.

Như chúng tôi đã viết trong American Journal of Psychiatry (Tạp chí Tâm thần học Hoa Kỳ), 81% bệnh nhân được chẩn đoán bị BPD tại Bệnh viện Cambridge từng bị lạm dụng và/hoặc bỏ bê khi còn bé, phần lớn bị lạm dụng trước năm 7 tuổi*. Phát hiện này đặc biệt quan trọng vì nó cho thấy tác động của lạm dụng phụ thuộc một phần vào độ tuổi mà bệnh nhân bắt đầu bị lạm dụng. Nghiên cứu sau đó của Martin Teicher tại Bệnh viện McLean cho thấy các hình thức lạm dụng khác nhau có những tác động khác nhau đến các vùng não khác nhau ở các giai đoạn phát triển khác nhau. Mặc dù nhiều nghiên cứu đã mô phỏng lại phát hiện của chúng tôi, nhưng tôi vẫn thường xuyên nhận được các bài báo khoa học gửi đến để nhờ đánh giá các phát biểu như “Người ta đã đưa ra giả thuyết rằng các bệnh nhân rối loạn nhân cách ranh giới có thể từng bị sang chấn khi còn bé”. Khi nào một giả thuyết mới trở thành một kiến thức được khoa học xác nhận?

Nghiên cứu của chúng tôi ủng hộ kết luận của John Bowlby:

“Khi trẻ bùng phát cảm giác tức giận, thấy có lỗi hoặc thấy sợ hãi vì bị bỏ rơi, thì những cảm xúc ấy là rất chân thực và trẻ đã từng trải qua việc bị bỏ rơi như thế. Ví dụ, trẻ em sợ hãi việc bị bỏ rơi thì đó không phải chỉ là sự bộc lộ những thôi thúc trong lòng trẻ ngay tại lúc ấy, mà có thể là vì trẻ đã bị bỏ rơi về thể chất hoặc tâm lý, hoặc đã bị đe dọa bỏ rơi nhiều lần trước đó. Trẻ em tràn ngập cảm xúc thịnh nộ là do bị người khác từ chối hoặc bị đối xử khắc nghiệt. Trẻ gặp xung đột nội tâm mãnh liệt về cảm xúc giận dữ của mình có thể là vì trẻ không được phép nói ra những điều mình cảm thấy, hoặc thậm chí nếu trẻ nói ra thì trẻ sẽ gặp nguy hiểm”.

Bowlby nhận thấy khi trẻ phải từ bỏ những kinh nghiệm mạnh mẽ trẻ từng có thì điều này sẽ gây ra nhiều vấn đề nghiêm trọng, bao gồm “mất niềm tin vào người khác, ức chế sự tò mò, không tin tưởng vào những giác quan của chính mình, xu hướng tìm kiếm những điều không thực tế”. Những kết luận này rất quan trọng đối với việc điều trị cho các bệnh nhân.

Nghiên cứu này thôi thúc chúng tôi xem xét những ảnh hưởng lâu dài của việc những người chăm sóc trẻ đã đối xử tàn bạo và bỏ bê trẻ. Nó cũng đặt ra một câu hỏi quan trọng khác: Phương pháp trị liệu nào sẽ có hiệu quả đối với những người từng bị lạm dụng, đặc biệt là những người luôn cảm thấy muốn tự sát và cố ý tự gây thương tích cho mình?

⚝ ✽ ⚝

TỰ NGƯỢC ĐÃI BẢN THÂN

Có lần, trong ba đêm liên tiếp, tôi được gọi vào 3 giờ sáng để cầm máu và khâu vết thương cho một phụ nữ tự cứa cổ mình bằng bất kỳ vật nhọn nào cô với tay tới được. Cô hân hoan nói với tôi rằng cô cảm thấy khá hơn nhiều khi tự cắt mình. Kể từ đó tôi luôn tự hỏi tại sao một số người giải quyết nỗi buồn bằng cách chơi liên tiếp ba ván tennis hay uống một cốc rượu mạnh, trong khi một số người khác lại lấy dao tự đâm, rạch, cắt tay mình?

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy những người từng bị lạm dụng tình dục và lạm dụng thể chất khi còn bé thường có xu hướng cố gắng tự sát nhiều lần và tự cắt người mình”. Tôi tự hỏi phải chăng những mầm mống muốn tự sát đã bắt đầu từ khi họ còn rất bé và liệu họ có cảm thấy bình yên hơn khi tính chuyện trốn chạy bằng cái chết hoặc tự hành hạ bản thân? Phải chăng việc tự làm đau bản thân là một nỗ lực vô vọng nhằm có được cảm giác tự chủ?

Dựa trên thông tin ghi nhận về tất cả bệnh nhân được điều trị ngoại trú, kể cả những bệnh nhân được báo cáo có hành vi tự sát và tự hủy hoại bản thân, chúng tôi nhận thấy, sau ba năm điều trị, khoảng 2/3 bệnh nhân đã cải thiện rõ rệt. Câu hỏi đặt ra bây giờ là những bệnh nhân nào đã được hưởng lợi từ liệu pháp và những bệnh nhân nào vẫn còn cảm thấy muốn tự tử và tự hủy hoại mình? So sánh hành vi đang diễn ra ở bệnh nhân với các cuộc phỏng vấn TAQ, chúng tôi đã có được một số câu trả lời. Những bệnh nhân vẫn còn xu hướng tự hành hạ mình nói rằng họ không nhớ được mình đã từng cảm thấy an toàn với bất kỳ ai khi còn nhỏ, họ nói họ đã bị bỏ rơi, phải di chuyển từ nơi này đến nơi khác và thường bị bỏ mặc để tự xoay xở.

Tôi kết luận rằng, nếu mang theo một ký ức cảm thấy an toàn với ai đó từ lâu, những dư âm của tình yêu thương đầu đời đó có thể được tái kích hoạt trong những mối quan hệ đồng điệu khi đứa trẻ trưởng thành, cho dù là xảy ra trong quá trình trị liệu hay ngoài đời thực. Tuy nhiên, nếu thiếu một ký ức sâu đậm về tình yêu thương và cảm giác an toàn, những cơ quan thụ cảm của não, phần có nhiệm vụ phản ứng với lòng tốt của con người, có thể đơn giản là không phát triển được”. Nếu đúng vậy thì làm thế nào để con người học được cách làm cho mình bình tĩnh trở lại và cảm thấy vững vàng, chắc chắn hơn trong cơ thể của chính mình? Một lần nữa, điều này rất quan trọng đối với việc áp dụng phương pháp trị liệu, và tôi sẽ quay lại câu hỏi này trong phần V, cách chữa trị.

⚝ ✽ ⚝

SỨC MẠNH CỦA CHẨN ĐOÁN

Nghiên cứu của chúng tôi cũng khẳng định rằng có một bộ phận những người bị sang chấn không nhất thiết nhớ đến những tình huống gây sang chấn của họ (một trong những tiêu chuẩn cho chẩn đoán PTSD) hoặc ít nhất là họ không quan tâm tới những ký ức cụ thể về việc họ bị lạm dụng, nhưng họ tiếp tục hành xử như thể họ vẫn đang gặp nguy hiểm. Họ đi từ một đỉnh cực đoan này sang một đỉnh cực đoan khác. Họ gặp rắc rối trong việc tập trung vào công việc, họ thường mắng nhiếc chính mình và người khác.

Ở mức độ nào đó, vấn đề họ gặp phải cũng giống các vấn đề của những cựu chiến binh, nhưng điểm khác biệt là sang chấn thời thơ ấu đã ngăn cản họ phát triển một số năng lực tinh thần, trong khi những cựu chiến binh vẫn có được những năng lực ấy từ trước khi bị sang chấn.

Nhận ra vấn đề này, một nhóm chúng tôi đã đến gặp Robert Spitzer, lúc ấy ông đang phát triển bộ DSM-III (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – Sổ tay chẩn đoán và thống kế các rối loạn tâm thần). Chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu, gọi là thử nghiệm thực địa, để so sánh các vấn đề mà những nhóm bệnh nhân sang chấn khác nhau gặp phải. Đầu tiên, chúng tôi phát triển một thang điểm tổng hợp tất cả các triệu chứng sang chấn khác nhau đã được ghi nhận trong các tài liệu khoa học, sau đó, chúng tôi phỏng vấn 525 bệnh nhân trưởng thành để xem các nhóm bệnh nhân cụ thể có bị ảnh hưởng từ những vấn đề khác nhau hay không. Chúng tôi chia bệnh nhân thành ba nhóm: những người có tiền sử bị người chăm sóc lạm dụng tình dục hoặc lạm dụng thể chất khi còn nhỏ; các nạn nhân của bạo lực gia đình gần đây, và những người vừa trải qua thảm họa thiên tai.

Có sự khác biệt rõ ràng giữa các nhóm này, cụ thể là giữa hai nhóm đầu và cuối: nạn nhân của nạn lạm dụng trẻ em và những người trưởng thành vừa sống sót qua thiên tai. Những người trưởng thành từng bị làm dụng khi còn nhỏ thường gặp rắc rối trong việc tập trung, dễ nổi cáu và tự nguyền rủa bản thân. Họ gặp rắc rối vô cùng lớn khi đối phó với các mối quan hệ thân thiết, thường mất phương hướng, dễ gặp rủi ro và không thỏa mãn với các mối quan hệ tình dục, thậm chí hoàn toàn không chấp nhận hoạt động tình dục. Họ cũng có những khoảng trống lớn trong trí nhớ, thường có hành vi tự hủy hoại bản thân và có nhiều vấn đề về y tế. Trong khu đó, các triệu chứng này rất hiếm thấy ở những người sống sót qua thiên tai.

Mỗi chẩn đoán chính trong DSM có một nhóm chuyên gia làm việc chịu trách nhiệm đưa ra gợi ý sửa đổi cho ấn bản mới. Tôi trình bày các kết quả của nghiên cứu thực địa cho nhóm làm việc PTSD DSM-IV và chúng tôi đã bỏ phiếu thuận để thiết lập chẩn đoán sang chấn mới cho các nạn nhân của sang chấn liên cá nhân: “Những rối loạn về stress cực độ, không được chỉ rõ” (Disorders of Extreme Stress, Not Otherwise Specified - DESNOS) hoặc nói ngắn hơn là “PTSD phức tạp”12 13.

Chúng tôi có báo cáo kết quả nghiên cứu của mình cho nhóm thực hiện DSM-IV, Nhưng rất tiếc, các kết quả này không được đưa vào bản DSM-IV chính thức phát hành vào tháng 5 năm 1994. Điều đó có nghĩa, một số lượng lớn bệnh nhân đã không được chẩn đoán chính xác và các nhà lâm sàng, nhà nghiên cứu sẽ không thể phát triển những phương pháp điều trị cho họ một cách thích hợp và khoa học. Bạn không thể đưa ra hướng điều trị cho một tình trạng không tồn tại. Việc không có một chẩn đoán phù hợp khiến những nhà trị liệu phải đối mặt với một tình thế vô cùng khó xử: Làm sao ta chữa trị được cho những người đang đối phó với dư âm của việc bị lạm dụng, phản bội và bị bỏ rơi khi chúng ta buộc phải chẩn đoán họ bị trầm cảm, rối loạn hoảng loạn, bệnh lưỡng cực hoặc rối loạn nhân cách ranh giới - các chẩn đoán mà thực sự không giúp giải quyết được những gì bệnh nhân đang phải đương đầu?

⚝ ✽ ⚝

CĂN BỆNH TIỀM ẨN

Làm sao bạn biến một đứa bé sơ sinh với đầy hứa hẹn và những khả năng vô tận thành một người 30 tuổi say xỉn vô gia cư? Giống như nhiều phát hiện vĩ đại khác, bác sĩ nội khoa Vincent Felitti đã tình cờ tìm thấy câu trả lời cho câu hỏi này. Năm 1985, bác sĩ Felitti làm việc ở Cục Y tế Dự phòng Kaiser Permanente ở San Diego (Mỹ). Ông đồng thời điều hành một phòng khám bệnh béo phì. Một ngày kia, một nữ y tá 28 tuổi đến nhờ ông chữa trị bệnh béo phì. 51 tuần sau, cân nặng của cô giảm từ 185kg xuống còn 60kg. Tuy nhiên, vài tháng sau, Felitti thấy cô tăng cân trở lại còn nhiều hơn so với mức tăng cân theo cơ chế sinh học bình thường chỉ trong thời gian ngắn. Chuyện gì đã xảy ra? Hóa ra, cơ thể mảnh mai mới mẻ của cô đã thu hút một đồng nghiệp nam nên anh ta bắt đầu tán tỉnh và gợi ý quan hệ tình dục với cô. Từ lúc đó, cô bắt đầu ăn... điên cuồng cả ngày lẫn đêm, ăn lúc tỉnh lẫn lúc mộng du. Khi bác sĩ Felitti tìm hiểu sự phản ứng thái quá này thì cô đã tiết lộ tiền sử bị loạn luân với ông của mình suốt một thời gian dài.

Đây chỉ là trường hợp loạn luân thứ hai mà bác sĩ Felitti đã gặp trong suốt quá trình hành nghề 23 năm của mình. Khoảng 10 ngày sau, ông nghe thấy một câu chuyện tương tự. Khi tìm hiểu kỹ hơn, ông đã rất ngạc nhiên khi thấy rằng hầu hết bệnh nhân béo phì đều bị lạm dụng tình dục khi còn bé. Họ cũng phát hiện ra một loạt các vấn đề gia đình khác.

Năm 1990, bác sĩ Felitti đến Atlanta để trình bày dữ liệu từ cuộc phỏng vấn 286 bệnh nhân đầu tiên của nhóm tại một cuộc họp của Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh béo phì ở Bắc Mỹ. Ông đã sững sờ trước phản ứng gay gắt của một số chuyên gia: Tại sao ông lại tin lời những bệnh nhân như vậy? Ông không nhận ra rằng có thể họ đã bịa ra một câu chuyện để giải thích cho cuộc đời thất bại của họ sao? Tuy nhiên, một nhà dịch tễ học từ Trung tâm Phòng chống và Kiểm soát bệnh tật (Centers for Disease Control and Prevention - CDC) khích lệ Felitti bắt đầu một nghiên cứu lớn hơn, thực hiện trên dân số nói chung và mời ông gặp một nhóm nhỏ các nhà nghiên cứu tại CDC. Kết quả là một cuộc nghiên cứu lớn về những trải nghiệm bất lợi thời thơ ấu (Adverse Childhood Experiences – ACE) do CDC và Kaiser Permanente hợp tác thực hiện, với Robert Anda và Vincent Felitti đứng đầu.

Hơn 50.000 bệnh nhân ở Kaiser đã đến Cục Y tế dự phòng hằng năm để đánh giá toàn diện, họ điền vào một bảng câu hỏi y tế chi tiết trong quá trình này. Felitti và Anda đã dành hơn một năm để phát triển 10 câu hỏi mới'° giúp xác định các loại trải nghiệm bất lợi trong thời thơ ấu, bao gồm bị lạm dụng thể chất và tình dục, bị bỏ bê về thể chất và tinh thần, và tình trạng gia đình bất thường, như có cha mẹ đã ly dị, mắc bệnh tinh thần, nghiện hoặc vào tù.

Sau đó, họ đề nghị tiếp 25.000 bệnh nhân cung cấp thông tin về các sự kiện thời thơ ấu và có 17.421 người đồng ý. Câu trả lời của các bệnh nhân được so sánh với các hồ sơ bệnh án chi tiết mà Kaiser giữ lại.

Nghiên cứu ACE cho thấy những trải nghiệm sang chấn thời thơ ấu và niên thiếu phổ biến hơn nhiều so với dự kiến. Những người trả lời phỏng vấn hầu hết là người da trắng, tầng lớp trung lưu, độ tuổi trung niên, có trình độ học vấn tốt và đầy đủ về tài chính để có bảo hiểm y tế tốt. Chỉ 3 số người tham gia trả lời cho thấy mình không có trải nghiệm bất lợi nào trong thời thơ ấu.

Cứ 10 người thì có 1 người trả lời “Có” cho câu hỏi “Cha mẹ hoặc người lớn nào khác trong gia đình có thường xuyên hoặc rất thường xuyên chửi thề trước mặt bạn, xúc phạm hoặc hạ nhục bạn không?”.

Hơn 1/4 trả lời “Có” cho các câu hỏi “Cha mẹ của bạn có thường xuyên hay rất thường xuyên xô đẩy, túm lấy, tát hay ném cái gì đó vào bạn không?” và “Cha mẹ bạn có thường xuyên hay rất thường xuyên đánh bạn rất nặng đến mức để lại dấu vết hoặc khiến bạn bị thương không?”. Nói cách khác, hơn 4 dân số Mỹ có thể đã bị lạm dụng thể chất nhiều lần khi còn nhỏ.

Với những câu hỏi “Có người lớn hoặc người nào lớn hơn bạn từ 5 tuổi trở lên đã từng bắt bạn chạm vào cơ thể của họ theo cách kích thích tình dục không?” và “Có người lớn hoặc người nào lớn hơn bạn từ 5 tuổi đã từng thử giao hợp bằng miệng, hậu môn hoặc âm đạo với bạn không?”, có 28% phụ nữ và 16% nam giới đã trả lời là có.

• Cứ 8 người thì có 1 người trả lời “Có” cho các câu hỏi: “Khi còn nhỏ, bạn có thường xuyên chứng kiến mẹ của bạn thỉnh thoảng, thường xuyên hoặc rất thường xuyên bị ai đó đẩy, túm lấy, tát hoặc bị ném thứ gì đó vào người không?”, “Khi còn nhỏ, bạn có thường xuyên chứng kiến mẹ của bạn thỉnh thoảng, thường xuyên hoặc rất thường xuyên bị ai đó đá, cắn, đánh bằng nắm tay hoặc bằng vật cứng không?”15.

Mỗi câu trả lời “Có” được tính một điểm, nên kết quả điểm ACE có thể dao động từ 0-10. Ví dụ, một người thường xuyên bị lạm dụng lời nói, có mẹ nghiện rượu và cha mẹ ly hôn sẽ có điểm ACE là 3. Trong 3 số người trả lời từng trải nghiệm bất lợi thì có 87% được hai điểm hoặc nhiều hơn. Cứ 6 người thì có 1 người trả lời có điểm ACE từ 4 trở lên.

Tóm lại, bác sĩ Felitti và nhóm nghiên cứu của ông đã phát hiện rằng những trải nghiệm bất lợi có mối quan hệ tương liên với nhau, mặc dù chúng thường được nghiên cứu riêng biệt. Cơ bản là người ta không thể lớn lên trong một gia đình có người anh trai đi tù và mọi thứ khác còn lại đều ổn. Người ta cũng không sống trong một gia đình có người mẹ thường xuyên bị đánh đập nhưng cuộc sống của họ vẫn tốt. Những sự cố và chuyện lạm dụng không bao giờ là các sự kiện độc lập. Càng có thêm nhiều trải nghiệm bất lợi thời thơ ấu thì ta càng chịu nhiều thiệt hại về sau.

Bác sĩ Felitti và nhóm của ông đã phát hiện ra rằng những ảnh hưởng của sang chấn ở trẻ em biểu hiện rõ nhất ở trường học. Hơn 2 người với điểm AEC từ 4 trở lên gặp nhiều vấn đề trong học hành và hành vi hơn so với 3% những người có điểm AEC là 0.

Khi những đứa trẻ trưởng thành, chúng không “thoát khỏi” ảnh hưởng của những trải nghiệm thời ấu thơ. Như Felitti ghi nhận: “Các trải nghiệm sang chấn thường bị lạc lối trong thời gian và bị che đậy bởi sự xấu hổ, bí mật và điều cấm kị của xã hội”, nhưng nghiên cứu cho thấy tác động của sang chấn đã tràn ngập cuộc sống trưởng thành của những bệnh nhân này. Ví dụ, điểm số ACE cao hóa ra lại tương quan với việc tăng nguy cơ nghỉ việc, gặp nhiều vấn đề tài chính và thu nhập thấp hơn.

Khi điểm ACE tăng lên, nguy cơ trầm cảm mạn tính ở tuổi trưởng thành cũng tăng lên đáng kể. Đối với những người có điểm ACE từ 4 trở lên, tỷ lệ mắc trầm cảm mạn tính là 66% ở phụ nữ và 35% ở nam giới, so với tỷ lệ chung là 12% ở những người có điểm ACE bằng 0. Khả năng được kê toa thuốc chống trầm cảm hoặc thuốc giảm đau theo toa cũng tăng lên theo tỷ lệ. Thuốc chống trầm cảm và thuốc giảm đau chiếm một phần quan trọng trong chi phí quốc gia dành cho chăm sóc sức khỏe ở Hoa Kỳ"(Trớ trêu thay, nghiên cứu cho thấy những bệnh nhân trầm cảm mà không có tiền sử bị lạm dụng hoặc bị bỏ mặc thường phản ứng tốt hơn với thuốc chống trầm cảm so với bệnh nhân có tiền sử bệnh này!?).

Những nỗ lực tự tử đã được ghi nhận cũng tăng lên theo cấp số nhân cùng với điểm số ACE. Từ 0 điểm đến 6 điểm là tăng 5.000% khả năng xảy ra xu hướng cố gắng tự tử. Càng cảm thấy bị cô lập và không được bảo vệ, người ta càng cảm thấy cái chết như lối thoát duy nhất.

Những người tham gia nghiên cứu còn được hỏi “Bạn đã bao giờ tự coi mình là một người nghiện rượu chưa?”. Những ai có điểm ACE là 4 có nguy cơ nghiện rượu nhiều hơn so với người có điểm ACE là 0. Việc tiêm chích ma túy gia tăng theo cấp số nhân: Đối với những người có điểm ACE từ 6 trở lên, khả năng chích ma túy qua tĩnh mạch cao hơn 4.600% so với những người có điểm ACE là 0.

Các phụ nữ trong nghiên cứu được hỏi về hãm hiếp trong thời kỳ trưởng thành. Với điểm số ACE bằng 0, tỷ lệ hiếp dâm là 5%; với số điểm từ 4 trở lên, con số này là là 33%. Tại sao các bé gái bị ngược đãi hoặc bị bỏ rơi có nhiều khả năng bị hãm hiếp trong cuộc đời?

Câu trả lời hàm ý ý nghĩa vượt xa hơn sự hãm hiếp. Ví dụ, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng những bé gái từng chứng kiến bạo lực gia đình, khi lớn lên sẽ có nhiều nguy cơ tự đưa mình vào các mối quan hệ bạo lực để rồi bị bạo hành, trong khi đối với những bé trai từng chứng kiến bạo lực gia đình, nguy cơ họ sẽ lạm dụng đối tác của họ tăng lên 7 bảy lần 18. Hơn 12% những người tham gia nghiên cứu cho biết từng nhìn thấy mẹ mình bị đánh đập.

Danh sách các hành vi có nguy cơ cao được tiên đoán bởi điểm số ACE bao gồm hút thuốc, béo phì, mang thai ngoài ý muốn, có nhiều bạn tình và mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục.

Cuối cùng, số lượng các vấn đề sức khỏe mới là vấn đề nổi bật: Đối với 10 căn bệnh gây tử vong cao ở Hoa Kỳ, thì những người có điểm số ACE từ 6 trở lên có nguy cơ mắc bệnh cao hơn 15% so với những người có điểm số ACE bằng 0. Sự căng thẳng kéo dài trên cơ thể luôn luôn bắt họ phải trả giá.

⚝ ✽ ⚝

KHI VẤN ĐỀ LẠI CHÍNH LÀ GIẢI PHÁP

12 năm sau khi tiến hành trị liệu béo phì cho cô gái nọ, bác sĩ Felitti tìm gặp lại người phụ nữ đã có quy trình giảm và tăng cân bất thường đã tạo động lực cho ông bắt đầu nghiên cứu này. Cô ấy nói sau đó mình đã giải phẫu thu nhỏ dạ dày, nhưng sau khi giảm được 44 kg, cô ấy lại thích tự sát. Cô đã phải qua năm bệnh viện tâm thần và ba khóa trị liệu sốc điện để kiểm soát tình trạng muốn tự tử.

Felitti chỉ ra rằng béo phì, vốn được coi là một vấn đề sức khỏe cộng đồng, có thể thực sự là một giải pháp cá nhân cho nhiều người. Một nạn nhân nữ bị cưỡng hiếp nói với Felitti rằng: “Thừa cân thì không bị ai chú ý, đó chính là điều tôi cần”. Trọng lượng cũng có thể bảo vệ đàn ông. Felitti nhớ lại hai bảo vệ của một nhà tù tham gia chương trình chữa béo phì của mình. Hai người này sau đó đã nhanh chóng lấy lại trọng lượng đã giảm được, vì họ cảm thấy an toàn hơn nhiều khi là người to con nhất dãy nhà giam. Một bệnh nhân nam khác trở nên béo phì sau khi cha mẹ ly hôn, sau đó anh chuyển đến sống với người ông nghiện rượu và bạo lực. Anh ấy giải thích: “Tôi không ăn vì tôi đói hay gì cả. Đơn giản là tôi cảm thấy an toàn khi tôi mập mạp, to con. Từ lúc vào mẫu giáo, tôi luôn bị lũ bạn bắt nạt, đánh đập. Từ khi tôi lên ký, chúng nó không bắt nạt tôi nữa”.

Nhóm nghiên cứu ACE đã kết luận rằng: “Mặc dù người ta hiểu những vấn đề như hút thuốc, uống rượu, ma túy, béo phì là có hại đối với sức khỏe, nhưng những người này rất khó từ bỏ. Rất ít người quan tâm đến khả năng những nguy cơ sức khỏe lâu dài lại có thể trở nên có lợi cho một cá nhân trong một thời gian ngắn. Rất nhiều lần bệnh nhân kể với chúng tôi về các lợi ích của những rủi ro sức khỏe này. Có thể nhiều người lo ngại về ý tưởng “vấn đề cũng chính là một giải pháp”, thì với một số người bị sang chấn, đó là cách để họ thích ứng với thực tại. Những gì ta nhìn thấy, những vấn đề hiển hiện thường chỉ là dấu hiệu của một vấn đề thực sự đang bị thời gian vùi lấp, đang bị che giấu bởi sự xấu hổ, bí mật và đôi khi mất trí nhớ của bệnh nhân và cả sự khó chịu của các bác sĩ lâm sàng”.