Chương 10 RỐI LOẠN PHÁT TRIỂN DO SANG CHẤN: ĐẠI DỊCH TIỀM ẨN

Nghiên cứu về những ảnh hưởng của việc bị ngược đãi khi còn bé đã kể cho chúng ta một câu chuyện khác: Việc bị ngược đãi khi còn bé gây tác động tiêu cực đến sự phát triển của não. Bộ não của chúng ta được nhào nặn nên bởi những kinh nghiệm đầu đời. Sự ngược đãi chính là cái đục chạm khắc nên một bộ não đối phó với xung đột, nhưng cái giá phải trả là những vết thương sâu và dai dẳng. Lạm dụng trẻ em không phải là chuyện ta có thể lờ đi. Đó là một tội ác mà chúng ta phải thừa nhận và đối đầu nếu chúng ta muốn thay đổi cái chu kỳ bạo lực không được kiểm soát ở đất nước này.

Martin Teicher, MD, PhD, Scientific American (Khoa học Hoa Kỳ)

Bé Anthony chỉ mới hai tuổi rưỡi khi được đưa đến Trung tâm Điều trị Sang chấn của chúng tôi và các nhân viên ở trung tâm chăm sóc trẻ em không thể kiểm soát được bé: Bé hay cắn và xô đẩy người khác, không muốn ngủ trưa, hay khóc lóc, đập đầu và đong đưa người. Bé không cảm thấy an toàn với bất kỳ nhân viên nào, lúc thì bé tỏ ra ủ rũ suy sụp, lúc thì giận dữ, thách thức mọi người.

Khi chúng tôi gặp bé và mẹ, bé lo lắng bám lấy mẹ và giấu khuôn mặt của mình, trong khi mẹ bé luôn miệng nói: “Đừng có trẻ con thể”. Nghe tiếng cánh cửa đập mạnh đâu đó dưới hành lang, bé giật mình, vùi mặt sâu hơn vào lòng mẹ. Khi bị mẹ đẩy ra, bé lại ngồi ở góc phòng, bắt đầu tự lấy tay đập vào đầu. Mẹ bé nói: “Nó chỉ làm thế để gây chú ý với tôi thôi”.

Chúng tôi hỏi người mẹ về hoàn cảnh của cô, cô kể mình bị bố mẹ bỏ rơi, những người họ hàng nuôi dưỡng cô, và những người họ hàng này đánh đập, bỏ rơi và bắt đầu lạm dụng tình dục có khi cô 13 tuổi.

Khi cô có thai với người bạn trai hay say xỉn, anh ta đã bỏ đi. Cô nói Anthony giống bố nó – một kẻ vô tích sự. Cô đã vô số lần ẩu đả với những người bạn trai kế tiếp nhưng cô nghĩ Anthony chẳng hay biết những chuyện xảy ra lúc nửa đêm ấy.

Nếu Anthony được nhập viện, bé có thể bị chẩn đoán đủ kiểu rối loạn tâm thần khác nhau như trầm cảm, rối loạn thách thức chống đối, lo lắng, rối loạn gắn bó, rối loạn tăng động giảm chú ý và rối loạn stress sau sang chấn. Tuy nhiên, chẳng có chẩn đoán nào làm sáng tỏ được điều gì đang xảy ra với Anthony: Rằng bé khiếp sợ và phải đấu tranh vì sự sống, bé không tin rằng mẹ có thể giúp đỡ mình.

Sau đó, chúng tôi gặp bé gái Maria – 15 tuổi, người Mỹ Latinh, là một trong số hơn nửa triệu trẻ em ở Mỹ đã lớn lên trong chương trình chăm sóc nuôi dưỡng và điều trị nội trú. Maria bị béo phì và hung hăng. Em từng bị lạm dụng tình dục, thể chất và tinh thần. Em đã sống ở hơn 20 mái ấm khác nhau kể từ năm 8 tuổi. Các báo cáo у tế mô tả em là một người câm lặng, đầy thù hận, bốc đồng, liều lĩnh, tự gây tổn thương mình, với biến động tâm trạng cực đoan và tính khí nóng nảy. Em tự gọi mình là “đồ rác rưởi, đồ vô giá trị, đồ bỏ đi”.

Sau nhiều lần tự tử, Maria được đưa vào một trong những trung tâm điều trị nội trú của chúng tôi. Ban đầu, em câm lặng, xa lánh mọi người, sẵn sàng tấn công những ai muốn tiếp xúc với em. Sau khi thử qua nhiều phương pháp tiếp cận nhưng không thành công, chúng tôi quyết định trị liệu cho em bằng ngựa, tức là giao cho em chăm sóc một chú ngựa và học cách huấn luyện ngựa đơn giản.

Hai năm sau, tôi trò chuyện với Maria tại buổi lễ tốt nghiệp trung học của em. Em đã được nhận vào một trường cao đẳng. Khi tôi hỏi điều gì đã giúp đỡ em nhiều nhất, em trả lời: “Chính là chú ngựa em từng chăm sóc”.

Em nói rằng em bắt đầu cảm thấy an toàn với chú ngựa vì mỗi ngày nó đều có mặt, kiên nhẫn đợi em và tỏ ra vui mừng khi gặp em. Lần đầu em cảm nhận một mối quan hệ gần gũi với một sinh vật khác và bắt đầu nói chuyện với nó như một người bạn. Dần dần, em bắt đầu nói chuyện với những đứa trẻ khác trong chương trình và cuối cùng là nói chuyện với nhà tham vấn của mình.

Virginia là bé gái da trắng 13 tuổi, được nhận làm con nuôi. Em bị cách ly khỏi người mẹ lạm dụng ma túy. Sau khi người mẹ nuôi đầu tiên của em đổ bệnh và mất, em được chuyển từ trại mồ côi này sang trại mồ côi khác trước khi được nhận nuôi lần nữa. Virginia luôn tỏ ra quyến rũ với bất kỳ người đàn ông nào em gặp. Em cũng đã thuật lại tiền sử bị lạm dụng thể chất và tình dục bởi rất nhiều người trông trẻ và chăm sóc tạm thời.

Sau 13 lần nhập viện vì khủng hoảng tự tử, Virginia đến với chương trình điều trị nội trú của chúng tôi. Các nhân viên mô tả em là một người cô lập, thích kiểm soát, nóng nảy, nhiều dục vọng, tọc mạch, đầy căm hận và tự yêu mình. Em tự mô tả mình là ghê tởm và nói rằng em ước gì mình chết đi. Các chẩn đoán trong hồ sơ của em là rối loạn lưỡng cực, rối loạn gây hấn, rối loạn gắn bó, rối loạn kém chú ý, rối loạn thách thức chống đối và rối loạn sử dụng chất kích thích. Nhưng đâu mới thật sự là Virginia? Chúng ta có thể giúp em có một cuộc sống như thế nào?

Chúng ta hy vọng có thể giải quyết được vấn đề của trẻ em chỉ khi nào chúng ta xác định chính xác những gì đang xảy ra với trẻ. Chúng ta cần làm nhiều hơn nữa ngoài việc nghiên cứu, sản xuất các loại thuốc mới để kiểm soát những vấn đề của trẻ em hoặc cố gắng tìm ra “loại” gene chịu trách nhiệm cho “căn bệnh” này.

Chúng ta cần tìm ra cách giúp trẻ em có được cuộc sống tốt hơn. Muốn đạt mục tiêu này, điều đầu tiên cần làm là đối mặt với hiện thực.

SANG CHẤN LÀ DO CÁC GENE XẤU?

Khi trẻ có những vấn đề lan tỏa như nêu trên và có cha mẹ kém chức năng như thế, ta có xu hướng cho rằng chính các gene xấu là nguyên nhân của sang chấn ở trẻ. Việc tìm ra một mối liên kết có tính di truyền có vẻ đặc biệt liên quan đến bệnh tâm thần phân liệt (schizophrenia), một chứng bệnh khá phổ biến (ảnh hưởng đến khoảng 1% dân số), nghiêm trọng, một dạng bệnh lý tinh thần khó hiểu và thường xảy ra qua nhiều thế hệ trong các gia đình. Vậy mà sau ba mươi năm và các nghiên cứu trị giá hàng triệu đô-la, chúng ta vẫn không thể tìm ra các mô hình di truyền nhất quán nào cho bệnh tâm thần phân liệt hay bất cứ bệnh tâm thần nào khác. Nhiều người đã và đang nghiên cứu để phát hiện ra các yếu tố di truyền khiến con người phát triển sang chấn, song đến nay vẫn chưa có bất kỳ câu trả lời vững chắc nào*.

Các nghiên cứu gần đây đã xóa đi ý tưởng đơn giản rằng “có” một gene đặc biệt tạo ra một kết quả cụ thể. Hóa ra nhiều động cùng nhau để tác động đến một kết cục duy nhất. Thậm chí quan trọng hơn nữa, các gene không cố định; các sự kiện trong cuộc sống có thể kích hoạt các thông điệp sinh hóa, có thể bật hoặc tắt gene bằng cách gắn lên gene các nhóm methyl (quá trình methyl gene hoạt hóa), làm cho gene ít hoặc nhiều nhạy cảm với các thông điệp từ cơ thể. Mặc dù các sự kiện trong cuộc sống có thể thay đổi hành vi của gene nhưng chúng không làm thay đổi cấu trúc cơ bản của gene. Tuy nhiên, các mẫu gene được methyl hóa có thể truyền sang thế hệ con cái, hiện tượng này được gọi là di truyền biểu sinh (epigenetics). Một lần nữa, cơ thể lại lưu giữ thông tin, ở mức độ sâu nhất của sinh vật.

Một trong những thí nghiệm được trích dẫn nhiều nhất về di truyền biểu sinh do nhà nghiên cứu Michael Meaney ở Đại học McGill thực hiện trên những con chuột mới chào đời và mẹ của chúng. Ông nhận thấy việc chuột mẹ liếm cho chuột con nhiều thế nào trong 12 tiếng đầu chào đời sẽ liên tục ảnh hưởng các hóa chất não phản ứng với stress và thay đổi cấu hình của hơn 1.000 gene. Những chú chuột được mẹ liếm nhiều hơn thường dũng cảm hơn và sản sinh ra các hormone của stress thấp hơn so với những chú chuột ít được mẹ chú ý. Những chú chuột được mẹ liếm nhiều cũng hồi phục nhanh hơn – sự bình tĩnh tồn tại suốt cả đời chúng. Chúng phát triển các kết nối dày hơn trong hồi hải mã (hippocampus), trung tâm chính của học tập và ghi nhớ, và chúng cũng phát triển tốt hơn một kỹ năng quan trọng của loài gặm nhấm – tìm đường đi qua những mê cung.

Chúng ta mới chỉ bắt đầu biết rằng những trải nghiệm stress cũng ảnh hưởng đến biểu hiện gene ở người. Những đứa trẻ có mẹ đang mang thai bị mắc kẹt trong những ngôi nhà không được sưởi ấm kéo dài trong những trận bão tuyết ở Quebec (Canada) có những thay đổi di truyền biểu sinh lớn hơn so với con của các bà mẹ ở trong những ngôi nhà ấm áp.

Nhà nghiên cứu Moshe Szyf đã so sánh di truyền biểu sinh của hàng trăm trẻ em được sinh ra ở hai tầng lớp xã hội khác biệt rõ rệt ở Vương quốc Anh và đo lường những ảnh hưởng của việc làm dụng trẻ em đối với cả hai nhóm. Sự khác biệt trong tầng lớp xã hội có liên quan đến sự khác biệt rõ rệt trong di truyền ngoại gene, nhưng trẻ em bị lạm dụng ở cả hai nhóm đều có chung những thay đổi cụ thể trong 73 gene. Theo lời của Szyf: “Những thay đổi quan trọng đối với cơ thể chúng ta có thể được thực hiện không chỉ bằng các chất hóa học và độc tố, mà còn thay đổi theo cách mà thế giới xã hội giao tiếp với thế giới bên trong”78.

⚝ ✽ ⚝

LOÀI KHỈ GIẢI ĐÁP NHỮNG THẮC MẮC XƯA CŨ VỀ TỰ NHIÊN VÀ NUÔI DƯỠNG

Một trong những cách hiểu rõ nhất về chất lượng của việc nuôi dạy con cái và môi trường ảnh hưởng đến biểu hiện gene nằm trong công trình nghiên cứu của Stephen Suomi – Giám đốc Trung tâm Nghiên cứu Tập tính và Tiến hóa của Viện Sức khỏe Quốc gia (National Institutes of Health’s Laboratory of Comparative Ethology). Trong hơn 40 năm, Suomi đã nghiên cứu sự di truyền tính cách qua các thế hệ ở khỉ vàng, loài có chung 95% với gene người. Giống như con người, khỉ vàng sống trong các nhóm xã hội lớn với các liên minh và các mối quan hệ phức tạp, và chỉ những thành viên có thể đồng bộ hành vi của mình với nhu cầu của nhóm thì mới tồn tại và phát triển.

Khỉ vàng cũng giống như con người trong các mô hình gắn bó. Khỉ sơ sinh phụ thuộc vào sự giao tiếp thể chất với khỉ mẹ. Chúng phát triển bằng cách khám phá phản ứng của mình đối với môi trường, chạy về với mẹ bất cứ khi nào chúng cảm thấy sợ hãi hay lạc lõng. Một khi trở nên độc lập hơn, chúng học cách chung sống hòa thuận với nhau bằng cách chơi với bạn bè đồng lứa.

Suomi xác định hai loại tính cách sẽ khiến những con khỉ thường gặp rắc rối: những con khỉ bực dọc, lo âu, xa lánh đồng loại, buồn bã ngay cả trong tình huống mà những con khỉ khác vẫn chơi đùa; và những con khỉ hung hăng, hay gây rối đến mức bị đồng loại xa lánh, đánh đập hoặc thậm chí bị giết. Cả hai nhóm khỉ này đều khác nhau về sinh học So với những con khỉ đồng lứa khác.

Sự bất thường trong mức độ hưng phấn, hormone của stress và sự trao đổi chất của các chất hóa học trong não như serotonin có thể được tìm thấy trong vài tuần đầu đời, và sinh học lẫn hành vi của chúng đều không thay đổi khi chúng trưởng thành. Suomi phát hiện ra một loạt các hành vi được quy định do di truyền. Ví dụ, ở giai đoạn 4 tuổi, những con khỉ bực dọc (được phân loại dựa trên cả hành vi lẫn mức cortisol cao ở thời điểm sáu tháng tuổi) sẽ uống nhiều rượu hơn trong các tình huống thực nghiệm so với những con khác. Những con khỉ hung hăng, xét về mặt di truyền, cũng uống rượu quá mức – nhưng chúng uống rượu say khướt đến mức lả đi, trong khi những con khỉ bực dọc dường như chỉ uống để bình tĩnh lại.

Môi trường xã hội cũng đóng góp đáng kể cho hành vi và sinh học. Những con khỉ cái luôn bồn chồn, lo lắng thì không chơi đùa tốt với đồng loại, và do đó, chúng thường thiếu sự hỗ trợ xã hội khi sinh con và có nguy cơ cao bỏ rơi hoặc ngược đãi con mình. Nhưng khi những con khỉ cái này thuộc về một nhóm xã hội ổn định, chúng thường trở thành những bà mẹ siêng năng và cẩn thận trông chừng con mình. Trong một số tình huống, việc là một bà mẹ hay lo lắng có thể giúp chúng bảo vệ con nhiều hơn. Mặt khác, các bà mẹ hung hằng không mang lại bất kỳ lợi ích xã hội nào: Chúng rất tàn bạo với con mình, chúng đánh, đá và cắn rất nhiều. Nếu những chú khỉ sơ sinh sống sót thì mẹ của chúng thường ngăn không cho chúng kết bạn với những con khỉ khác.

Trên thực tế, ta không thể biết chính xác con người hung hăng, căng thẳng là do gene cha mẹ di truyền sang hoặc do bị mẹ ngược đãi, hoặc do cả hai. Nhưng trong một phòng thí nghiệm khỉ, người ta có thể tách rời con khỉ sơ sinh có các gene dễ bị tổn thương khỏi mẹ ruột của chúng, sau đó họ đưa khỉ con cho một mẹ khỉ khác nuôi dưỡng hoặc cho khỉ con tham gia nhóm khỉ đồng trang lứa nào đó.

Những con khỉ con bị tách khỏi mẹ ngay khi lọt lòng và được tập hợp lại với nhau thường gắn bó với nhau hơn. Chúng bấu chặt lấy nhau, không chịu tách nhau ra để tham gia vào những hoạt động khám phá, vui chơi lành mạnh. Cho dù chúng có chơi đùa chút đỉnh thì những trò chơi của chúng thường kém phức tạp, kém sáng tạo so với trò chơi của những con khỉ bình thường.

Những con khỉ này khi lớn lên sẽ trở nên thiếu tò mò, hay bồn chồn, gặp tình huống nào mới là tỏ ra sợ hãi. Bất kể khuynh hướng di truyền của chúng, những con khỉ cùng được nuôi dạy cũng phản ứng quá mức với những căng thẳng nhỏ: Cortisol của chúng tăng lên nhiều hơn khi phản ứng với tiếng ồn so với những con khỉ được nuôi dưỡng bởi chính mẹ của mình.

Quá trình trao đổi chất serotonin của chúng thậm chí còn bất thường hơn so với những con khỉ có di truyền về tính gây hấn nhưng được chính mẹ mình nuôi dưỡng. Điều này dẫn đến kết luận rằng, ít nhất là ở khỉ, những kinh nghiệm đầu đời ít nhất cũng có tác động nhiều đến sinh học như tính di truyền.

Khỉ và người có cùng hai biến thể của gene serotonin gọi là allel vận chuyển serotonin ngắn và dài. Ở người, allel ngắn có liên quan đến sự bốc đồng, gây hấn, tìm kiếm cảm giác mạnh, những nỗ lực tự tử, và trầm cảm trầm trọng. Suomi cho thấy, ít nhất là ở khỉ, môi trường đã định hình nên sự tác động của gene này lên hành vi. Những con khỉ có allel ngắn được nuôi dưỡng bởi một người mẹ thích hợp đã cư xử bình thường và quá trình trao đổi chất của serotonin ở chúng diễn ra bình thường".

Tương tự, nhà nghiên cứu Alec Roy của New Zealand đã phát hiện ra rằng người sở hữu allel ngắn có tỷ lệ trầm cảm cao hơn so với người sở hữu allel dài, nhưng điều này chỉ đúng nếu họ từng bị lạm dụng hoặc bỏ bê ngày bé. Kết luận đã quá rõ ràng: Trẻ em đủ may mắn để có một người cha hoặc mẹ đồng điệu và ân cần thì sẽ không phát triển vấn đề liên quan đến yếu tố di truyền này'.

Nghiên cứu của Suomi đã củng cố những kết quả nghiên cứu về sự gắn bó của con người: Những mối quan hệ đầu đời có tính an toàn và che chở là rất quan trọng để bảo vệ trẻ em khỏi các vấn để lâu dài. Ngoài ra, dù cha mẹ có mang những gene dễ tổn thương thì họ vẫn có thể mang lại sự bảo vệ đầu đời cho con cái họ nếu họ được hỗ trợ đúng cách.

MẠNG LƯỚI QUỐC GIA VỀ STRESS DO SANG CHẤN Ở TRẺ EM (THE NATIONAL CHILD TRAUMATIC STRESS NETWORK)

Gần như tất cả các bệnh từ ung thư đến viêm võng mạc sắc tố đều có các nhóm giúp thúc đẩy nghiên cứu và điều trị căn bệnh đó, nhưng không có một tổ chức nào tương tự như vậy để nghiên cứu và tìm cách chữa trị cho những trẻ em bị sang chấn, cho đến tận năm 2001, khi Mạng lưới Quốc gia về Stress do Sang chấn ở Trẻ em (National Child Traumatic Stress Network - NCTSN) được thành lập.

Năm 1998, Adam Cummings từ Quỹ Nathan Cummings nói với tôi rằng họ quan tâm đến việc nghiên cứu những ảnh hưởng của sang chấn lên việc học tập. Tôi đã nói với họ mặc dù đã có một vài công trình nghiên cứu về chủ đề này? nhưng không có chỗ để vận dụng những điều đã được khám phá. Sự phát triển tinh thần, sinh học hay đạo đức của trẻ em bị sang chấn đã không được giảng dạy một cách có hệ thống cho những người làm việc chăm sóc trẻ, bác sĩ nhi khoa hoặc trong các trường đại học về tâm lý học hoặc công tác xã hội.

Chúng tôi đã triệu tập một nhóm tư vấn bao gồm các đại diện từ Bộ Y tế và Bộ Tư pháp Hoa Kỳ, cố vấn chăm sóc sức khỏe của Thượng nghị sĩ Ted Kennedy và một nhóm các đồng nghiệp của tôi chuyên về sang chấn ở trẻ em. Nhóm đã kết luận rằng cần phải có một tổ chức quốc gia thúc đẩy cả nghiên cứu về sang chấn ở trẻ em lẫn thúc đẩy việc giảng dạy cho giáo viên, thẩm phán, các bộ trưởng, cha mẹ nuôi, bác sĩ, y tá và chuyên gia về sức khỏe tâm thần – bất cứ ai liên quan đến trẻ em bị lạm dụng và bị sang chấn tâm lý.

Dự luật thành lập Mạng lưới Quốc gia về Stress do Sang chấn ở Trẻ em được Thượng viện thông qua với sự ủng hộ của cả hai đảng và từ năm 2001 nó đã phát triển từ một mạng lưới hợp tác gồm 17 điểm đến hơn 150 trung tâm trên toàn quốc.

Joseph Spinazzola, đồng nghiệp của tôi ở Trung tâm Điều trị Sang chấn, đã dẫn dắt một cuộc khảo sát hồ sơ của gần hai nghìn trẻ em và thanh thiếu niên từ các cơ quan trong mạng lưới. Chúng tôi nhanh chóng xác nhận những điều mà chúng tôi nghi ngờ: Đa số các em đều sống trong các gia đình cực kỳ bất ổn. Hơn một nửa đã bị lạm dụng cảm xúc và/hoặc không được chăm sóc đầy đủ. Gần 50% trẻ đã tạm thời mất người chăm sóc vì họ đi tù, đang được điều trị hoặc phục vụ trong quân đội và các em được chăm sóc bởi người lạ, cha mẹ nuôi, hoặc bà con xa. Khoảng một nửa trong số này thuật lại chúng đã chứng kiến bạo lực gia đình và một phần tư cũng là nạn nhân của lạm dụng tình dục và/hoặc thể chất.

⚝ ✽ ⚝

SỨC MẠNH CỦA CHẨN ĐOÁN

Trong những năm 1970, không có cách nào để phân loại các triệu chứng trên diện rộng của hàng trăm ngàn cựu chiến binh Mỹ tham gia chiến trường Việt Nam. Như đã nói ở đầu sách, các nhà lâm sàng buộc phải ứng biến trong điều trị bệnh nhân của họ và điều này khiến họ không thể nghiên cứu một cách có hệ thống các phương pháp tiếp cận thực sự có hiệu quả. Việc áp dụng chẩn đoán PTSD của DSM-III đã dẫn tới các nghiên cứu khoa học mở rộng và phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả, điều này trở nên có liên quan không chỉ đối với các cựu chiến binh mà còn đối với nạn nhân của một loạt các sự kiện gây sang chấn như tai nạn, hãm hiếp, xâm phạm và tai nạn xe cộ..

DSM định nghĩa PTSD khá dễ hiểu: Khi một người bị tiếp xúc với một sự kiện khủng khiếp liên quan đến cái chết thực tế hoặc đe dọa tính mạng hoặc bị thương nghiêm trọng của chính mình hay của người khác, gây ra nỗi sợ hãi tột độ, bất lực, hoặc khiếp sợ, dẫn đến nhiều biểu hiện tại trải nghiệm lại sự kiện (hồi tưởng, ác mộng, cảm giác như thể sự kiện này đang xảy ra), sự né tránh triền miên và tê liệt (né tránh con người, né tránh địa điểm, ý nghĩ hoặc cảm xúc liên quan đến sang chấn, đôi khi quên bằng những phần quan trọng của sự kiện), và bị gia tăng kích thích (mất ngủ, cảnh giác quá mức hoặc dễ cáu gắt).

Mô tả này gợi ý một cốt truyện rõ ràng: Một người đột ngột và bất ngờ gặp một sự kiện tàn khốc, thế là người ấy thay đổi mãi mãi, không bao giờ có thể trở lại con người trước kia. Các thương tổn có thể đã kết thúc trong thực tế, nhưng nó vẫn cứ lặp đi lặp lại không ngừng trong ký ức và trong một hệ thống thần kinh đã được tổ chức lại.

Định nghĩa này có liên quan như thế nào đến những đứa trẻ mà chúng ta đã thấy? Trẻ có thể phát triển các triệu chứng cơ bản của PTSD tương tự như ở người lớn khi trẻ gặp một tai nạn sang chấn đơn lẻ, như bị chó cắn, gặp tai nạn hoặc chứng kiến một vụ nổ súng trường, cho dù chúng vẫn sống trong một gia đình yên ổn và được người thân chăm sóc, hỗ trợ. Nhờ có chẩn đoán PTSD mà hiện nay chúng ta đã có thể điều trị khá hiệu quả những vấn đề trên.

Trong trường hợp của những trẻ thường gây rắc rối có tiền sử bị lạm dụng hoặc bỏ rơi, nguyên nhân sang chấn cho các hành vi của chúng rất khó thấy bởi vì chúng hiếm khi nói đến việc mình bị đánh, bị bỏ rơi, bị lăng mạ, dù có được hỏi. 82% trẻ em bị sang chấn trong Mạng lưới Quốc gia về Stress do Sang chấn ở Trẻ em (National Child Traumatic Stress Network - NCTSN) không đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán PTSD15 vì chúng thường khép mình, ngờ vực hoặc hung hăng, và thường nhận được các chẩn đoán giả khoa học như “rối loạn thách thức chống đối”, nghĩa là trẻ không làm theo lời người khác, hoặc “rối loạn điều chỉnh khí sắc có tính gây rối” tức là trẻ luôn nổi cơn thịnh nộ.

Với nhiều vấn đề như trên, những đứa trẻ này tích lũy nhiều chẩn đoán theo thời gian. Trước khi đến tuổi 20, nhiều bệnh nhân đã bị gán cho bốn đến sáu, hoặc nhiều hơn, những chẩn đoán ấn tượng nhưng vô nghĩa này. Và cho dù có được điều trị, chúng cũng chỉ nhận được những phương pháp kiểm soát hằng ngày: uống thuốc, điều chỉnh hành vi hoặc trị liệu. Những cách này ít có hiệu quả và thường gây thêm tổn hại.

Khi NCTSN điều trị ngày càng nhiều trẻ em, thì rõ ràng là chúng ta cần một chẩn đoán có thể nắm bắt lấy thực tế những trải nghiệm của trẻ. Chúng tôi bắt đầu với một cơ sở dữ liệu của gần 20.000 trẻ em đang được điều trị tại các địa điểm khác nhau trong mạng lưới. Chúng tôi thu thập tất cả các bài báo nghiên cứu về trẻ em bị lạm dụng và bỏ bê. Chúng tôi đã lọc được 130 nghiên cứu có liên quan được thực hiện trên 100.000 trẻ em và thanh thiếu niên trên toàn thế giới. Sau đó, một nhóm gồm 12 bác sĩ lâm sàng và các nhà nghiên cứu chuyên về sang chấn ở trẻ em họp mỗi năm hai lần trong 4 năm để soạn thảo một đề xuất cho một chẩn đoán phù hợp mà chúng tôi đã quyết định gọi là Rối loạn Phát triển do Sang chấn (Developmental Trauma Disorder)

Khi sắp xếp lại các phát hiện của mình, chúng tôi đã tìm ra một mô tả sơ lược nhất quán cho chẩn đoán này: (1) một mô hình rối loạn điều hòa lan tỏa (pervasive pattern of dysregulation), (2) các vấn đề với sự chú ý và sự tập trung, và (3) những khó khăn gặp phải với chính bản thân và với người khác. Những tâm trạng và cảm xúc của trẻ đã nhanh chóng chuyển từ thái cực này sang thái cực khác - từ cơn nóng giận và hoảng sợ đến sự tách rời, phẳng lặng và phân ly. Khi chúng thấy buồn bã (điều đã xảy ra nhiều lần), chúng không thể lấy lại bình tĩnh cũng không thể mô tả những gì chúng đang cảm thấy.

Có một hệ thống sinh học giúp duy trì các hormone của stress để đối phó với các mối đe dọa thực sự hoặc tưởng tượng dẫn đến các vấn đề về thể chất: rối loạn giấc ngủ, nhức đầu, đau không giải thích được, xúc giác và thính giác nhạy cảm quá mức. Việc bị kích động hoặc khép mình khiến chúng không thể tập trung chú ý. Để giảm căng thẳng, chúng có những hành vi như đong đưa người hoặc tự gây tổn thương mình (tự cắn, cắt, đốt, đánh mình, bứt tóc, ngắt da đến khi chảy máu). Nó cũng dẫn đến những khó khăn trong việc xử lý ngôn ngữ và phối hợp động tác phức tạp. Tiêu hao tất cả năng lượng vào việc kiểm soát bản thân khiến chúng thường gặp rắc rối trong việc chú ý đến những thứ như học tập, điều này không liên quan trực tiếp đến chuyện chúng đã sống sót, và sự kích thích quá mức của chúng làm chúng dễ bị phân tâm.

Thường bị phớt lờ hoặc bỏ rơi khiến chúng bám víu và thiếu thốn, ngay cả với những người đã lạm dụng chúng. Đứa bé từng bị đánh đập, bị coi là kinh tởm, bị lạm dụng tình dục và bị ngược đãi, thường sẽ nghĩ mình là kẻ vô dụng và vô giá trị. Trẻ sống với nỗi căm ghét chính mình, cảm giác vô dụng và vô giá trị. Việc trẻ không tin một ai có phải là điều đáng ngạc nhiên không? Cuối cùng, sự kết hợp giữa cảm giác ghê tởm bản thân và phản ứng thái quá đối với những thất vọng nhỏ nhặt khiến chúng khó kết bạn.

Chúng tôi đã xuất bản các bài báo đầu tiên về những phát hiện của chúng tôi, phát triển thang đo đánh giá đã được thẩm định 18 và thu thập dữ liệu về khoảng 350 trẻ em cùng cha mẹ hoặc cha mẹ nuôi để xác định rằng đây là một chẩn đoán, Rối loạn Phát triển do Sang chấn (Developmental Trauma Disorder) đã bao quát được toàn bộ những triệu chứng của trẻ. Nó cho phép chúng ta đưa ra một chẩn đoán đơn lẻ và chắc chắn sẽ tìm ra nguồn gốc của các vấn đề của trẻ khi kết hợp sang chấn với sự gắn bó bị tổn thương.

⚝ ✽ ⚝

NHỮNG MỐI QUAN HỆ ĐỊNH HÌNH SỰ PHÁT TRIỂN CỦA CON NGƯỜI NHƯ THẾ NÀO

Từ năm 1975 đến năm 2005, Alan Sroufe và các cộng sự ở Đại học Minnesota đã theo dõi 180 trẻ em và gia đình của chúng trong Nghiên cứu dài hạn về Nguy cơ và Thích ứng (The Minnesota Longitudinal Study of Risk and Adaptation).

Các nhà nghiên cứu đã tìm những phụ nữ da trắng lần đầu làm mẹ, nghèo khó, có xuất thân khác nhau, nhận được những nguồn trợ cấp xã hội khác nhau để nuôi con. Nghiên cứu được bắt đầu ba tháng trước khi trẻ chào đời và theo dõi trẻ trong suốt 30 năm sau đó, quan sát, đo lường mọi khía cạnh chính trong cuộc sống của trẻ. Nghiên cứu này xem xét những câu hỏi căn bản như: Làm sao trẻ học cách vừa chú ý điều gì đó vừa điều chỉnh những kích thích bên trong mình (nghĩa là tránh bị quá kích động hoặc quá suy sụp) và tiếp tục kiểm soát sự bốc đồng của bản thân? Trẻ cần được hỗ trợ những gì và hỗ trợ vào lúc nào?

Sroufe và các đồng nghiệp nhận thấy rằng chất lượng chăm sóc và các yếu tố sinh học có mối liên hệ chặt chẽ. Chẳng có gì là bất biến. Tính cách của người mẹ, dị tật thần kinh bẩm sinh, chỉ số IQ của đứa trẻ, tính khí của trẻ – bao gồm cả mức độ hoạt động và phản ứng của trẻ khi bị căng thẳng - đều không thể dự đoán được trẻ có phát triển các vấn đề hành vi nghiêm trọng khi đến giai đoạn thanh thiếu niên hay không. Vấn đề chính là bản chất của mối quan hệ giữa cha mẹ và con cái: cách cha mẹ cảm nhận về con mình và tương tác với con cái. Giống như những con khỉ của Suomi, sự kết hợp giữa những khỉ con dễ bị tổn thương và những con khỉ chăm sóc cứng rắn sẽ cho ra những khỉ con hay bám víu, cáu giận. Hành vi vô cảm, hay xô đẩy, xúc phạm của cha mẹ lúc trẻ sáu tháng tuổi có thể khiến trẻ hiếu động thái quá, gặp rắc rối trong việc tập trung khi đến tuổi mẫu giáo hoặc lớn hơn”.

Tập trung vào nhiều khía cạnh của sự phát triển, đặc biệt là mố: quan hệ với người chăm sóc, giáo viên và bạn đồng lứa, Sroufe và các cộng sự đã phát hiện ra rằng người chăm sóc không chỉ giúp trẻ quản lý được những cơn kích động của mình mà còn có thể điều chỉnh những cơn kích động ấy. Những đứa trẻ thường xuyên bị đẩy đến bờ vực kích động quá mức và vô tổ chức sẽ không phát triển được sự đồng điệu cần thiết của những hệ thống não ức chế và kích thích, và chúng dần nghĩ rằng nếu có chuyện gì đó khó chịu xảy ra thể nào chúng cũng sẽ mất kiểm soát. Những đứa trẻ này thường rất dễ bị tổn thương, khi đến cuối giai đoạn niên thiếu, một nửa trong số chúng mắc các vấn đề về sức khỏe tinh thần có thể chẩn đoán được. Có những mô hình rất rõ ràng ở đây: Những đứa trẻ được chăm sóc phù hợp sẽ trở thành những đứa trẻ biết tự điều chỉnh tốt những đứa trẻ được chăm sóc thất thường sẽ bị kích thích sinh ly kéo dài. Con cái của những bậc cha mẹ có tính khí khó đoán thường la hét để gây chú ý với người khác, thường cực kỳ thất vọng trước những thách thức nhỏ nhặt. Sự căng thẳng dai dẳng khiến trẻ lo âu kéo dài. Ngay cả khi vui chơi, khám phá thì trẻ cũng không ngừng tìm kiếm sự yên tâm, kết quả là trẻ lớn lên với nỗi lo lắng thường trực, không dám mạo hiểm điều gì.

Việc sớm bị cha mẹ bỏ bê hoặc bị cư xử khắc nghiệt dẫn đến việc trẻ có những hành vi gây rối ở trường, dễ gặp rắc rối với bạn bè, thiếu cảm thông với những người đang đau khổ. Điều này đã tạo ra một chu kỳ luẩn quẩn đau lòng: Bị kích động kéo dài, cùng với việc thiếu vắng niềm an ủi từ cha mẹ làm cho trẻ trở nên quậy phá, chống đối và hay gây gổ. Những đứa trẻ quậy phá và hay gây gô thường bị những người chăm sóc chúng và cả giáo viên, bạn bè ghét bỏ, từ chối và trừng phạt.

Sroufe cũng khám phá được khá nhiều về tính kiên cường: khả năng đứng dậy từ nghịch cảnh. Cho đến nay, yếu tố tiên đoán quan trọng nhất về khả năng con người đối phó với sự thất vọng không thể tránh khỏi trong cuộc đời chính là mức độ an toàn của mối quan hệ giữa trẻ với người chăm sóc chính của trẻ trong hai năm đầu đời 24.

⚝ ✽ ⚝

ẢNH HƯỞNG LÂU DÀI CỦA NẠN LOẠN LUÂN

Năm 1986, Frank Putnam và đồng nghiệp của ông tại Viện Sức khỏe Tâm thần Quốc gia (National Institute of Mental Health), Penelope Trickett, đã bắt đầu nghiên cứu lâu dài đầu tiên về tác động của lạm dụng tình dục đối với sự phát triển của phụ nữ 25 ví dụ như việc học tập, quan hệ bạn bè, khái niệm về bản thân, cũng như chuyện hẹn hò đôi lứa.

Putnam và Trickett cũng xem xét những thay đổi theo thời gian của các đối tượng nghiên cứu về các hormone của stress, hormone sinh sản, chức năng miễn dịch và các chỉ số sinh lý khác. Ngoài ra, họ cũng khám phá các yếu tố có thể bảo vệ phụ nữ như trí thông minh, sự hỗ trợ từ gia đình và bạn bè.

Các nhà nghiên cứu đã cẩn thận tuyển chọn 84 cô gái được Trung tâm Dịch vụ Xã hội quận Columbia (District of Columbia Department of Social Serrices) xác nhận từng bị một thành viên trong gia đình lạm dụng tình dục. Một nhóm dùng để so sánh gồm 82 cô gái cùng tuổi, chủng tộc, tình trạng kinh tế xã hội với nhóm 84 cô gái ở trên, chỉ khác ở chỗ họ không bị lạm dụng. Độ tuổi trung bình là 11. Trong 20 năm tiếp theo, hai nhóm này đã được đánh giá kỹ lưỡng sáu lần, gồm mỗi năm một lần trong ba năm đầu tiên, và ba lần đánh giá sau được tiến hành khi các cô gái ở tuổi 18, 19 và 25. Trong những lần đánh giá đầu, có mẹ của các cô gái tham gia, còn những cuộc đánh giá sau chỉ có các cô gái tham gia. Đáng ngạc nhiên là có đến 96% những bé gái này giờ đã là những phụ nữ trưởng thành, vẫn đang tham gia vào nghiên cứu này.

Các kết quả rất rõ ràng: So với các cô gái cùng tuổi, chủng tộc và hoàn cảnh xã hội, các cô gái bị lạm dụng tình dục phải gánh chịu một loạt các hậu quả tiêu cực như sai lệch nhận thức, trầm cảm, các triệu chứng phân ly, phát triển rối loạn tình dục, tỷ lệ béo phì cao, tự gây thương tích cho bản thân. So với nhóm đối chiếu, tỷ lệ bỏ học trung học của họ cũng cao hơn, mắc nhiều bệnh lý nghiêm trọng và cần được chăm sóc sức khỏe nhiều hơn. Họ có những điểm bất thường trong phản ứng hormone của stress, dậy thì sớm hơn và có một loạt các chẩn đoán tâm thần khác nhau.

Nghiên cứu tiếp theo cho thấy nhiều chi tiết về những ảnh hưởng của việc bị lạm dụng tình dục đến sự phát triển của phụ nữ. Ví dụ, mỗi lần đánh giá, các cô gái trong cả hai nhóm được yêu cầu nói về những điều tồi tệ nhất đã xảy ra với họ trong năm ngoái. Khi họ kể chuyện, các nhà nghiên cứu quan sát thấy họ buồn bã đến thế nào, đồng thời đo lường các chỉ số sinh lý của họ.

Trong lần đánh giá đầu tiên, tất cả các cô gái có vẻ đau khổ khi kể lại câu chuyện tồi tệ đã xảy ra với mình. Ba năm sau, vẫn là câu hỏi này, các cô gái không bị lạm dụng tình dục một lần nữa lại có dấu hiệu đau khổ, nhưng các cô gái bị lạm dụng tình dục đã khép mình và “tê liệt” với nỗi đau. Các chỉ số sinh học của họ phù hợp với các phản ứng này. Trong lần đánh giá đầu tiên, ở cả hai nhóm đều có mức hormone của stress cortisol tăng cao. Ba năm sau, cortisol giảm xuống ở nhóm các cô gái bị lạm dụng tình dục khi họ kể lại chuyện tồi tệ nhất trong năm qua.

Theo thời gian, cơ thể họ dần dần điều chỉnh để thích ứng với sang chấn kéo dài, và hậu quả là các giáo viên, bạn bè và những người khác không nhận ra cô gái ấy đang buồn bã, thậm chí cô ấy có thể cũng không biết mình đang buồn. Vì tự làm “tê liệt” mình nên cô ấy không còn phản ứng với những chuyện đau buồn, nguy hiểm theo cách thông thường, ví dụ như cô ấy không hề tự vệ khi gặp nguy hiểm,

Nghiên cứu của Putnam cũng đã ghi nhận những ảnh hưởng lâu dài phổ biến của loạn luân đến tình bạn và quan hệ vợ chồng. Trước khi dậy thì, những cô gái không bị lạm dụng thường có vài người bạn gái và một người bạn trai, người bạn trai này giúp họ hiểu về thế giới con trai. Khi đến tuổi vị thành niên, cô gái ấy ngày càng có thêm nhiều bạn trai.

Ngược lại, trước khi đến tuổi dậy thì, các cô gái bị lạm dụng tình dục hiếm khi có bạn thân, dù là gái hay trai. Đến tuổi vị thành niên, họ rơi vào hoang mang và gặp trục trặc tâm lý khi xây dựng quan hệ với con trai.

Thiếu bạn bè ở trường tiểu học có thể tạo nên sự khác biệt rất quan trọng. Giờ đây, chúng ta đã nhận thấy giai đoạn học lớp ba, lớp bốn, lớp năm có tầm quan trọng thế nào đối với các bé gái. Trẻ em gái sẽ cảm thấy rất khó khăn khi bạn bè bỗng dưng “xoay lưng trở mặt”, tình bạn tan vỡ. Tuy nhiên, điều đáng mừng là khi vào trung học, hầu hết các cô gái đã bắt đầu nắm vững những kỹ năng xã hội như nhận diện cảm giác của mình, biết cách dàn xếp các mối quan hệ với người khác, biết giả vờ tỏ ra thích ai đó... Hầu hết các cô gái cũng có những cô bạn để có thể tâm tình, giải khuây. Khi các em gái này bước vào thế giới tình dục và hẹn hò, những người bạn gái là “kênh” để tán gẫu, so sánh, thảo luận.

Các cô gái bị lạm dụng tình dục có hướng phát triển hoàn toàn khác. Họ không có bạn bè nào, từ bạn trai đến bạn gái, vì họ không thể tin tưởng ai. Họ ghét bản thân mình. Sinh lý của họ chống lại họ, dẫn đến việc họ phản ứng thái quá hoặc tê liệt. Họ không thể theo kịp những trò chơi loại trừ/kết nạp đầy rẫy ganh đua, đòi hỏi người chơi phải bình tĩnh trước áp lực. Những đứa trẻ khác thường không muốn giao thiệp với họ vì họ thật kỳ quặc.

Nhưng đó chỉ là khởi đầu của rắc rối. Các bé gái bị cô lập có tiền sử bị loạn luân đã trưởng thành về mặt tình dục sớm hơn một năm rưỡi so với các bé gái không bị lạm dụng. Bị lạm dụng tình dục làm tăng tốc độ đồng hồ sinh học và quá trình tiết ra các hormone giới tính. Đầu tuổi dậy thì, các bé gái bị lạm dụng có mức testosterone và androstenedione – những hormone kích thích ham muốn tình dục - tăng gấp 3-5 lần so với các bé gái trong nhóm đối chứng.

Kết quả nghiên cứu của Putnam và Trickett tiếp tục được công bố và nó đã tạo ra một bản hướng dẫn vô giá cho các bác sĩ lâm sàng khi xử trí với các cô gái bị lạm dụng tình dục. Ví dụ như ở Trung tâm Điều trị Sang chấn, một bác sĩ lâm sàng đã thông báo vào buổi sáng thứ Hai rằng một bệnh nhân tên Ayesha đã bị hãm hiếp một lần nữa sau kỳ nghỉ cuối tuần. Chuyện là em đã chạy trốn khỏi nhà của nhóm vào lúc 5 giờ sáng thứ Bảy, đi đến nơi tập trung những người nghiện ngập, ăn chơi ở Boston. Em đã lên xe ô-tô cùng một đám con trai. Vào lúc 5 giờ sáng Chủ Nhật, đám thanh niên này đã hãm hiếp tập thể em. Ayesha không thể diễn đạt được những gì em ấy muốn hoặc cần và không thể nghĩ ra cách tự bảo vệ mình. Thay vào đó, em sống trong một thế giới của hành động. Cố gắng giải thích hành vi của em theo hướng nạn nhân/thủ phạm là điều vô ích, hoặc gọi là “trầm cảm”, “rối loạn thách thức chống đối”, “rối loạn bùng phát gián đoạn”, “rối loạn lưỡng cực” hoặc bất kỳ cái nhãn nào khác cũng vậy. Công trình của Putnam đã giúp chúng tôi hiểu cách Ayesha trải nghiệm thế giới, tại sao em không thể nói cho chúng tôi biết điều gì đang xảy ra với em, tại sao em quá bốc đồng và thiếu tự vệ, tại sao em coi chúng tôi là những người đáng sợ chứ không phải là những người có thể giúp đỡ em.

DSM-5: MỘT HỖN HỢP “CHẨN ĐOÁN” THỰC SỰ

Sổ tay chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5), gọi tắt là DSM5 được xuất bản vào tháng 5/2013, đề cập đến khoảng 300 chứng rối loạn, bao gồm cả những chứng rối loạn mới phát hiện như: Rối loạn điều chỉnh khí sắc có tính gây rối (Disruptive Mood Regulation Disorder), Tự gây thương tích không tự tử (Non-suicidal Self Injury), Rối loạn bùng phát gián đoạn (Intermittent Explosive

Disorder), Rối loạn do rối loạn gắn kết xã hội (Dysregulated Social Engagement Disorder) và Rối loạn kiểm soát xung động có tính gây rối (Disruptive Impulse Control Disorder)27.

Trước cuối thế kỷ XIX, các bác sĩ phân loại bệnh tật theo biểu hiện bên ngoài như sốt và mụn mủ. Điều này không phải là không hợp lý bởi vì họ không còn cách nào khác?s. Sự việc thay đổi khi các nhà khoa học như Louis Pasteur và Robert Koch phát hiện rằng nhiều bệnh tật là do vi khuẩn gây ra và không thể nhìn thấy vi khuẩn bằng mắt thường. Sau đó, y học đã thay đổi với nỗ lực tìm ra cách để loại bỏ những sinh vật này thay vì chỉ điều trị những cơn sốt do chúng gây ra. Với DSM-5, tâm thần học đã quay lại thời kỳ thực hành y học thế kỷ thứ mười chín: Mặc dù chúng ta biết nguồn gốc của nhiều vấn đề nhưng “chẩn đoán” chỉ mô tả các hiện tượng bề mặt mà hoàn toàn bỏ qua các nguyên nhân cơ bản.

Ngay cả trước khi DSM-5 được công bố, Tạp chí Tâm thần học Hoa Kỳ (American Journal of Psychiatry) đã công bố kết quả kiểm tra tính hợp lệ của các chẩn đoán mới này và cho thấy DSM thiếu một điều mà giới khoa học gọi là “độ ổn định” (reliability). Nói cách khác, nó thiếu độ chuẩn xác khoa học (scientific validity). Thật bất ngờ, tuy thiếu độ ổn định và độ chuẩn xác nhưng DSM-5 vẫn được công bố như thời gian ấn định mặc dù cả thế giới thống nhất rằng nó không cải thiện được hệ thống chẩn đoán trước đó?”.

Độ ổn định của chẩn đoán không phải là vấn đề trừu tượng: Nếu các bác sĩ không thể thống nhất với nhau về bệnh tình của bệnh nhân thì họ không thể có cách điều trị phù hợp. Khi chẩn đoán một đằng, điều trị một nẻo thì chẳng khác nào ta đang ngược đãi bệnh nhân.

Tháng 6 năm 2011, Hiệp hội Tâm lý học Anh Quốc (British Psychological Society) đã phàn nàn rằng DSM-5 đã xác định các nguồn gốc của sự đau khổ về tâm lý là “ẩn chứa bên trong các cá nhân” và bỏ qua “lý do xã hội không thể phủ nhận được của nhiều vấn đề như vậy”30. Bên cạnh đó, còn có một loạt những phản đối của các chuyên gia Hoa Kỳ, bao gồm những người đứng đầu của Hiệp hội Tâm lý Hoa Kỳ (American Psychological Association) và Hiệp hội Tư vấn Hoa Kỳ (American Counseling Association). Tại sao lại bỏ qua các mối quan hệ hoặc các điều kiện xã hội?31. Nếu chỉ quan tâm đến lỗi về mặt sinh học và các khiếm khuyết của gene như là nguyên nhân gây ra các vấn đề về tinh thần mà bỏ qua việc bị bỏ rơi, bị lạm dụng thì có thể chúng ta sẽ lại đâm đầu vào ngõ cụt như các thế hệ trước đó và đổ lỗi lên đầu những bà mẹ xấu xa.

Viện Sức khỏe Tinh thần Quốc Gia (National Institute of Mental Health-NIMH) là nơi phản đối DSM-5 kịch liệt nhất. Vào tháng 4 năm 2013, vài tuần trước khi DSM-5 được phát hành, Thomas Insel, Giám đốc của NIMH công bố rằng tổ chức của ông không còn ủng hộ “các chẩn đoán dựa trên triệu chứng” của DSM nữa?”. Thay vào đó, NIMH tập trung tài trợ cho Research Domain Criteria (RdoC)33 (Tiêu chí Lĩnh vực Nghiên cứu) nhằm tạo ra một khuôn khổ cho các nghiên cứu không theo các phân loại chẩn đoán hiện tại. Ví dụ, một trong các lĩnh vực của NIMH là “Hệ thống kích thích/điều hòa (Kích thích, Nhịp tim, Giấc ngủ và Tỉnh táo)”, những thứ đang gây ảnh hưởng lên bệnh nhân ở những mức độ khác nhau.

Con người là động vật mang tính xã hội, và các vấn đề về tinh thần đều liên quan đến việc không thể hòa hợp với người khác, không thích hợp, không thuộc về, nói chung là “không cùng bước sóng” với những người khác.

Mọi thứ của chúng ta, từ bộ não, tâm trí và cơ thể, đều hướng tới sự hợp tác trong các hệ thống xã hội. Đây là chiến lược sống còn mạnh mẽ nhất của chúng ta, là chìa khóa thành công của chúng ta với tư cách là một giống loài, và giúp ta vượt qua hầu hết những loại đau khổ về tinh thần. Như chúng ta đã thấy trong phần II, dù sự liên kết thần kinh trong não và cơ thể rất quan trọng để hiểu được mỗi đau khổ của con người, nhưng điều quan trọng là không nên bỏ qua nền tảng nhân tính của chúng ta: các mối quan hệ và tương tác tạo nên tâm trí và bộ não của chúng ta khi chúng ta còn trẻ và mang lại hình thái cũng như ý nghĩa cho toàn bộ cuộc sống của chúng ta.

Những người có tiền sử bị lạm dụng, bỏ rơi hoặc bị tước đoạt nghiêm trọng sẽ vẫn còn là bí ẩn và phần lớn sẽ không được điều trị trừ khi chúng ta chú ý đến lời khuyên của Alan Sroufe: “Để hiểu rõ hơn về cách chúng ta trở thành con người như chúng ta hiện nay sự tiến hóa phức tạp, từng bước của các định hướng, năng lực và hành vi của chúng ta theo thời gian – đòi hỏi nhiều hơn một danh sách các thành phần, cho dù một vài thành phần trong số đó có quan trọng như thế nào. Nó đòi hỏi một sự hiểu biết về quá trình phát triển, làm thế nào tất cả các yếu tố này làm việc liên tục với nhau theo thời gian”34..